颅内高压危象

急性颅内高压(intracranial hypertension，ICH)指各种原因引起的颅内容物体积增加，导致颅内压超过正常上限，从而引起的一系列临床综合征。儿童正常颅内压随年龄增长而变化，足月新生儿1.5～6.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，幼儿3～7 mmHg，年长儿10～15 mmHg。ICH是儿科神经系统损伤的严重并发症，持续ICH可导致脑组织灌注不足，引起缺血缺氧，加重脑组织损伤，严重情况下可发生颅内高压危象，甚至脑疝危及生命。早期识别、动态监测评估、及时正确处理对降低病死率和减少神经系统后遗症有重要意义。1　ICH的病因及发病机制

1.1　ICH病因创伤性颅脑损伤是儿童急性ICH最常见的原因，颅内感染、脑缺氧缺血、中毒、颅内占位性病变等也是较常见的原因，见表1。表1 儿童颅内高压的常见原因病因举例创伤性脑损伤/颅内出血硬膜下、硬膜外出血，脑实质出血等颅内、颅外感染脑炎、脑膜炎、脑脓肿、颅内寄生虫感染等，痢疾、脓毒症、重症肺炎等引起的中毒性脑病颅内占位/结构畸形脑肿瘤、脑积水、脑血管畸形等脑缺氧缺血心搏骤停、窒息、休克、癫痫持续状态、严重贫血、严重心律失常、脑卒中等水电解质平衡紊乱急性低钠血症、酸中毒、水中毒等中毒各种药物、农药及重金属等中毒，如一氧化碳、氰化物、酒精、毒鼠强、有机磷、铅免疫结缔组织病多发性硬化、免疫性脑炎、系统性红斑狼疮、脱髓鞘疾病等其他高血压脑病、遗传代谢性疾病、骤停激素、瑞氏综合征、输液输血反应等1.2　ICH发病机制颅内压是指颅内容物对颅壁产生的压力，根据Monro-Kellie假说，颅内空间是一个恒定的封闭空间，颅腔内容纳着脑组织(80%)、脑脊液(10%)和血液(10%)。正常情况下颅内压具有自动调节的机制，当颅内容量增多时，通过大脑静脉血池调节、脑脊液流动进入椎管，及脑血管自动调整颅内小动脉阻力等维持稳定的颅内压。急性ICH的发病机制较复杂，任何原因导致脑脊液、脑血容量、脑组织及其他成分的增加，超过自身调节代偿能力，即发生ICH，见图1。成人ICH诊断标准较为明确，为颅内压>20 mmHg，且持续5 min以上。对于儿童ICH标准尚未统一，但儿童严重创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI)的治疗目标阈值为颅内压<20 mmHg。ICH脑损伤机制主要是脑灌注压降低，引起脑血流减少的缺血性损伤，脑灌注压是平均动脉压与颅内压之差，即脑灌注压=平均动脉压-颅内压，可影响脑血流量并最终影响氧的输送。成人脑灌注压正常值为50～70 mmHg，儿童正常范围尚未明确。目前推荐TBI婴幼儿应保证最低脑灌注压为40 mmHg，青少年接近成人为50 mmHg，脑血流在脑灌注压的一定范围内(成人50～150 mmHg)通过自动调节机制可维持相对不变，低于此范围会引起脑灌注不足，高于此范围将引起脑水肿。脑血流量不仅取决于脑灌注压，还与脑血管阻力有关，即脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力。生理状态下，脑血流量依靠内在自动调节机制，主要通过改变脑血管阻力来维持脑血流量相对恒定。脑血流调节还受PaCO2及PaO2影响。低氧血症会导致脑血管舒张，尤其是当PaO2低于50 mmHg时影响显著;高碳酸血症会导致脑血管舒张和脑血流量增加，而低碳酸血症可减少脑血流量，脑血流量对PaCO2变化反应迅速。

▲图1颅内高压机制根据颅内容量-颅内压曲线，见图2，曲线中的A阶段属于颅内压调节代偿阶段，颅内压维持在正常范围，脑血流量正常，临床症状常不明显;随着颅内容量的进一步增加，颅内压调节潜能逐渐消耗，颅内压增高，脑血流量减少，并出现高颅内压征象，即曲线中的B阶段;随着代偿潜能耗竭，曲线中的C阶段，颅内压急剧升高，进入脑缺血半暗带期，脑血流量显著减少，累及脑干，激活延髓血管运动中枢的代偿加压反应，即Cushing反应，临床进入颅高压危象阶段;曲线D阶段脑灌注压急剧降低，脑血流量也急剧减少，甚至无灌注，临床进入脑疝阶段。

▲图2 脑内容量-颅内压变化曲线2　急性ICH的识别及危重情况评估

2.1　急性ICH的识别急性ICH的临床表现取决于ICH的病因、年龄、ICH进展速度等，年龄越小，症状越不典型。存在以下情况时要考虑急性ICH：(1)头痛：头痛是急性ICH的早期征象，发生率85.5%～96.5%，婴幼儿可表现为烦躁、易激惹;(2)呕吐：12.7%～52.0%的患儿表现为与进食无关的频繁性呕吐;(3)神志改变：突然精神萎靡、意识混沌或昏迷;(4)体征：突发血压增高伴心动过速或心动过缓，呼吸改变，突发的运动障碍及肌张力改变，凝视、瞳孔改变(缩小、扩大或忽大忽小)，婴儿前囟明显膨隆张力增高等。2.2　危重情况评估2.2.1　颅内高压危象血压增高伴心率减慢、呼吸改变称为'Cushing'三联征，即颅内高压危象，常为脑疝的前兆。值得注意的是，3种征象并不一定同时出现。2.2.2　脑疝指脑组织在压力的作用下，通过狭小的孔隙被挤压到压力较低的位置所产生的病理状态。脑疝是严重神经后遗症或死亡的前兆。脑疝的临床证据包括：(1)神经系统恶化征象：GCS评分下降，和(或)瞳孔对光反射消失、瞳孔散大;(2)头颅CT提示脑疝征象，即严重弥漫性脑水肿，或单侧弥漫性脑肿胀伴占位效应，脑中线结构移位>5 mm和(或)中脑周围脑池闭塞。ICH中，常见小脑幕切迹疝：颅内压增高时颞叶内侧海马沟回疝入小脑幕前缘与蝶鞍斜坡构成的裂孔，压迫脑干和动眼神经，表现为中脑受压的症状;枕骨大孔疝：后颅窝内容物扩张，小脑可通过延髓尾部的枕骨大孔向下突出，导致心肺功能紊乱、呼吸节律改变和意识障碍。3　监测

3.1　有创监测3.1.1　颅内压监测颅内压有创测量是确诊颅内压增高的重要手段，但因感染和出血等潜在风险，所以仅适用于危重患儿，持续监测时间一般≤7 d。分为直接颅内压监测法、侧脑室穿刺测压及腰椎穿刺脑脊液压力监测3种方法。直接颅内压监测是将感应器放置在脑室、蛛网膜下腔、硬膜外，实时观察颅内压波形，该方法常用于颅脑外伤和(或)颅脑手术的患儿;目前推荐头部创伤后GCS≤8分，且病情有加重风险的可进行直接颅内压监测。侧脑室穿刺测压法，该方法监测最为准确，临床应用较多，但严重急性脑水肿导致脑室变小、移位，穿刺常不成功;腰椎穿刺脑脊液压力监测，方法简单，但准确性不高，监测时取患儿侧卧位，双腿和头伸直的情况下进行测量，若有梗阻则测得数值不准确。必须注意，颅内压明显增高时，腰椎穿刺有导致脑疝的风险。3.1.2　脑组织氧分压(brain tissue oxygen，PbrO2 )监测直接测量局部脑组织氧分压来反映脑组织氧合状态的指标。其正常范围16～40 mmHg，PbrO2<10 mmHg为重度缺氧，与不良预后相关。3.2　无创监测无创监测颅内压方法较多，需要结合临床表现和(或)有创监测综合评价。影像学检查依然是目前常用的监测工具，新近研究发现经颅多普勒和视神经鞘直径评估是监测颅脑创伤患儿颅内压很有应用前景的工具。3.2.1　影像学检查脑部CT扫描是监测急性颅内压增高的首选方法，并且对确定病因也有一定价值。与颅内压增高一致的头颅CT表现：中线结构移位、脑沟消失、基底池消失、拇指征、视神经鞘直径增加。注意对于TBI昏迷患儿，不推荐根据初始(伤后0～6 h)头颅CT正常的检查结果来排除ICH的可能性。头颅MRI检测颅内压增高的准确性高于CT，与CT检查一样，中线移位和基底池或脑沟消失，则提示颅内压增高;此外可通过评估弹力指数(心动周期内颅内压改变与容积改变比值)，脑脊液流经大脑水管的流速及视神经鞘直径来预测颅内压。3.2.2　多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)检查TCD利用超声技术监测脑血流速度来评估颅内压，是一种安全、可重复、可靠的方法。基于Gasling公式，目前常用大脑中动脉搏动指数(pulsatility index)及舒张末期流速预测颅内压升高。大量研究显示搏动指数与颅内压高度相关，相关系数可达0.890～0.938。不足之处是，TCD受包括生理差异带来的混杂效应和病理差异(如狭窄闭塞性血管疾病)的影响，同时需要一个足够大的声学窗口，并由经验丰富的超声科医师进行检测。3.2.3　其他方法前囟测压法、鼓膜移位法、闪光视觉诱发电位、视网膜测压法、近红外波谱分析技术、量化脑电图监测及激光多普勒等技术，但由于监测数据可靠性不确定，目前临床应用较少。4　颅内高压危象的治疗与管理

儿童急性ICH常进展迅速，尤其是颅内高压危象，一旦识别需要紧急处理，并要积极寻找病因给予治疗。救治目的在于优化脑灌注和满足脑代谢需求，避免发生脑疝。4.1　一般管理头部保持正中线位，以免头部到胸部的静脉回流受阻，同时头肩抬高15～30°，有利于颅内血液回流，但头部抬高超过40°可能引起脑灌注压下降，应避免;出现颅内高压危象及脑疝时，采用平卧位。保持呼吸道畅通，保证足够的氧供，维持氧饱和度94%以上，避免误吸和痰液堵塞;对于昏迷患儿，有条件应建立高级气道，呼吸机控制通气，高级气道建立宜采用快速诱导气管插管(rapid sequence intubation)，可给予咪达唑仑(0.2～0.3 mg/kg静脉注射)、芬太尼(1～5 μg/kg静脉注射)、短效肌松药物维库溴铵(0.1 mg/kg静脉注射)，避免使用氯胺酮。避免各种不必要的刺激，必要时给予镇痛、镇静药物，降低氧耗。保持正常体温，体温每上升1 ℃，脑代谢需求增加5%，应积极控制体温。早期(脑外伤后72 h内)开展肠内营养支持可降低病死率和改善预后。监测生命体征、内环境及脏器功能，留置Foley导管导尿。4.2　降颅压治疗4.2.1　降颅压管理渗透性药物降颅压的方法是基于跨毛细血管膜的'渗透反射系数'原理和Starling平衡机制，形成跨壁渗透梯度，将水从脑组织转移，减轻脑水肿，从而降颅压。值得注意的是，在颅内感染、创伤、肿瘤等所致的血管源性脑水肿时，渗透反射系数会降低，长时间或反复应用有加重脑水肿风险。临床上常用的渗透性降颅压药物是甘露醇和高渗盐水。一项关于高渗盐水和甘露醇在治疗TBI导致的ICH综合征患者的Meta分析显示，两者在神经功能结局、降低颅内压及病死率方面差异无统计学意义，但在成功控制颅内压方面，高渗盐水较甘露醇更有效。4.2.1.1　甘露醇推荐剂量为0.25～1.00 g/kg经外周或中心静脉导管在20～30 min内静脉输入，其后推荐每4～6小时给予低剂量0.25～0.5 g/kg静脉输入。出现颅内高压危象或脑疝征象时，20%甘露醇0.5～1.0 g/kg静脉注射，10～20 min，每2～4小时重复使用。因病因不同，甘露醇的有效降颅压作用时间可能不同，维持时间为90 min～6 h。注意：对甘露醇及其成分过敏者禁用，对合并急性肺水肿、肾功能损害、充血性心力衰竭及低血压等要慎用，对颅内活动性出血患者慎用(需手术者除外)。4.2.1.2　高渗盐水高渗盐水控制颅压效果较甘露醇更显著，尤其是在TBI患儿，目前指南推荐静脉推注3%高渗盐水，有效剂量范围为2～5 ml/kg，使用时间>10～20 min。颅内高压危象时3%氯化钠3～5 ml/kg静脉推注，10 min，必要时30～60 min重复，目标血钠值145～155 mmol/L，后可按0.5～1.5 ml/(kg·h)维持，每2～4小时监测血钠，最高血钠控制不超过160 mmol/L。4.2.2　过度通气策略过度通气使血CO2分压降低，脑血流减少从而降低ICH。虽然作用迅速，但因潜在的脑缺血缺氧风险，不建议常规应用。其仅应用于颅内高压危象或脑疝紧急情况，用药前或一般治疗无效且计划外科手术前。目标值动脉血PaCO2 30～35 mmHg(最低不低于25 mmHg)，药物降颅压治疗后可逐渐调整通气量，过度通气时间一般不超过2 h，可通过呼气末二氧化碳及血气分析监测。当颅内高压危象症状缓解、生命体征稳定后动脉血PaCO2维持在35～40 mmHg。4.2.3　其他对于难治性颅内压增高，可使用脑脊液引流、外科骨瓣减压、巴比妥昏迷疗法等降颅压措施。4.3　对症处理惊厥性和非惊厥性发作都会增加脑代谢率，从而导致脑血流量改变和颅内压升高;目前指南建议使用预防性抗癫痫治疗来降低早期(7 d内)创伤后癫痫的发生率，常用咪达唑仑及苯巴比妥钠等。积极纠正电解质紊乱及代谢性酸中毒;避免低钠血症，低钠血症会加重脑细胞肿胀，引起颅内压波动。血糖维持在正常水平对于防止继发性脑损伤非常重要;成人研究表明，血糖在6～9 mmol/L是维持适当脑代谢功能的最佳水平，但目前尚缺乏儿童相关的研究数据。维持充分的平均动脉压，建议进行有创平均动脉压监测，出现低血容量时，给予等张液体进行纠正，但应避免容量过高;中枢神经系统或脊髓损伤引起的分布性休克，及时应用血管活性药物。总之，急性ICH是儿童神经系统的急危重症，病因和发病机制复杂，病情进展迅速，可快速出现颅内高压危象，甚至发生脑疝危及生命。早期识别，解除病因、及时、正确处理对减少后遗症和降低病死率至关重要。在临床工作中，要加强对儿童急性ICH的认识，识别颅内高压危象，选择合适的监测手段和降颅压措施，强调综合管理措施的重要性。来源：中国小儿急救医学, 2020,27(08) : 582-586.神经外科微信号 : shenwaishoushu