前庭诱发肌源性电位检查的点评
1994〜1996年，东京大学室伏利久医师 (图1D) 前往澳洲留学，返回后将cVEMP检查引进日本,开启了日本研究VEMP的纪元。中国台湾的吴志修(1998年)及郑博文 (2000年)两位医师，赴笈东京大学学习，学成后不负众望纷纷在SCI杂志上发表文章，点燃起中国台湾在VEMP世界舞台上的光芒。
2005年东京大学再派遣岩崎真一医师 (图1D) 前往澳洲留学，岩崎不辱使命，将最新的oVEMP检查引入日本发扬光大。此后，全世界掀起一股研究VEMP的热潮，相关文献如雨后春笋般纷纷问世。至2020年，台湾大学研究团队发表有关VEMP的论文，有超过百篇刊登在SCI杂志上，被Halmagyi教授嘉许为世界三大VEMP中心(另二个中心为悉尼大学与东京大学)。
在中国大陆方面，吉林延边大学附属医院金玉莲教授 (图2)、首都医科大学黄丽辉教授(图2)，先后前往东京大学攻读博士学位 (2003〜2008年)，师从耳鼻喉科主任加我君孝教授 (图2)，完成了小儿VEMP的研究论文。继而西安交通大学附二医院的张青医师前往东京大学留学 (2009〜2011年)，此时正逢加我教授退休，转赴日本国立感觉器官研究所就任，遂随同前往继续钻研。籍由这些前辈们筚路蓝缕以启山林，VEMP科学终于也在中国大陆的土地上扎根发芽开枝散叶。这从张青教授 (图2，现为上海交通大学医学院附属新华医院教授) 带领的研究团队近几年发表在 SCI期刊上的论文成果丰硕可见一斑。
图 1. 合影之一
(Ａ) James Colebatch 教授,南威尔斯大学;
(Ｂ) Michael Halmagyi 教授,Royal Prince Alfred Hospital;
(Ｃ)Sally Rosengren 博士,南威尔斯大学;
(Ｄ) 岩崎真一教授 (左),名古屋市立大学;杨怡和教授 (中),台湾大学;室伏利久教授 (右),帝京大学沟口分院。
图 2. 合影之二
黄丽辉教授(左 １)，首都医科大学；
金玉莲教授(左 ２)，延边大学；
高滢医师(左 ３)，西安交通大学；
加我君孝教授及夫人(左 ４、５)，东京大学；
张青教授(左 ６)，上海交通大学。
cVEMP及oVEMP这两项新崛起的神经学功能检查，开启了科学家探索耳石器官(球囊与椭圆囊)的新纪元。内耳功能检查序列 (inner ear test battery)，包括听力、cVEMP、oVEMP及温度试验，有助于对动物及人体的内耳终末器官如耳蜗、球囊、椭圆囊与半规管的功能进行全面评估。临床上，内耳功能检查序列已广泛地被应用在内耳及中枢前庭系病变上。本论文旨在回顾过去近30年来VEMP的发展并提出点评。
受试者仰卧，记录电极贴于胸锁乳突肌中点，参考电极贴于胸骨上凹陷处，地线则贴于前额。刺激源或经由耳内声音传导装置传递声音(图３Ａ)，或利用迷你振荡器敲击枕部 (图３Ｂ)，测试时要求受试者抬头或转头来维持颈肌张力，以 5次/ｓ之频率连续刺激，在胸锁乳突肌处记录得到电位。重复 2〜3次，以证实cVEMP波形p13- n23的再现性,并记录p13- n23波的阈值、潜伏期及振幅。
点评 1: 受试者颈部无法用力时，如何检测？
由于cVEMP属抑制性电位，受试者必须颈部用力方可取得电位。若受试者无法抬头以收缩颈部肌肉，可使用转头法作为替代方案来诱发cVEMP，只是这种方法所诱发的cVEMP振幅较小，且一次只能检测一个耳朵，故较费时。如对老人、孱弱、癌症或者新生儿进行cVEMP检查，可以采用转头法进行测试。
受限于颈肌收缩因素，不同人或同一人在不同时间点下，因颈部用力的程度不一，会造成检查结果的偏差。补救办法:①采取校正振幅 (corrected amplitude) 来判读，即 (原始cVEMP振幅) 除以 (背景肌电活性) ；②计算两耳耳间cVEMP振幅的不对称比 ( asymmetry ratio)，即 (左右耳的振幅差值) 除以 (左右耳的振幅总和) 。本实验室不对称比率正常值的高标为 33％，换言之，当一耳的振幅为另一耳振幅的一半以下，即判定为异常。
点评2: cVEMP的刺激模式，气导声刺激或骨导振动刺激孰优？
利用气导声刺激或骨导振动刺激来诱发的cVEMP，比较诱发率或反射振幅，两者均无统计学差异。但是，骨导振动诱发出来的oVEMP无论是诱发率，还是波形振幅均远高于气导声刺激检测的结果。换言之，cVEMP的最佳刺激模式是气导声刺激或骨导振动刺激任一皆可；反之，oVEMP的最佳刺激模式则为骨导振动刺激。既然如此，cVEMP 及 oVEMP二项检查同时施行时，不妨都采用骨导振动刺激，就无须在检查过程中更换仪器设备，省时省力。
受试者采坐位，记录电极贴于两下眼睑下方1cm处，参考电极贴于两下眼睑下方2cm 处，接地电极贴于胸骨。可以采用经由耳内声管传递声音 (图3 C),或者利用迷你振荡器敲击前额 (图3Ｄ) 来施加刺激,同时要求受试者两眼凝视上方 2m处，以 5次/ｓ之频率连续刺激，在眼外肌表面获得oVEMP电位。每单次测验均重复2〜3次，以确认oVEMP波形nＩ-pＩ的再现性,并记录 nＩ-pＩ波的阈值、潜伏期及振幅。由于 oVEMP属兴奋性电位，故记录到的振幅毋须校正，但仍须比较两侧振幅的不对称比率。本实验室oVEMP不对称比率正常值高标为 40％ 。
图３. 前庭诱发肌源性电位检查
Ａ:cVEMP 检查,气导声刺激,转头法;
Ｂ:cVEMP 检查,骨导振动刺激,抬头法;
Ｃ:oVEMP 检查,气导声刺激;
Ｄ:oVEMP 检查,骨导振动刺激。
点评3: oVEMP的刺激模式，气导声刺激或骨导振动刺激孰优？
利用骨导振动产生oVEMP乃目前潮流之趋势，主因刺激强度够大，可在头颅产生三轴方向的加速度，而令椭圆囊感知，既省时又省力且诱发率高。若实验室缺乏迷你振荡器的设备，替代方法可采用原来 cVEMP检查的气导声刺激，惟此法诱发率低。常规使用的气导声刺激无法产生头部加速度，它是借由巨大声响造成内淋巴流动而刺激椭圆囊诱发出的电位，故诱发出来的反射振幅极小，易被判读为未检出，而出现假阴性。或者说为何气导声刺激可诱发cVEMP，但不适用来诱发oVEMP？这是因为刺激球囊与椭圆囊所需的阈值不同，后者可能需要较大的刺激强度才能诱发。
点评4: 敲击前额或眉间来诱发 oVEMP孰优孰劣？
解剖学上，眉间部位(Fpz site)下方存在着额窦(frontal sinus)，敲击眉间除了会令头颅产生加速度外，还会有共振效应的叠加，造成oVEMP振幅增大，诱发率更高，容易判读。反之，当额窦未成熟 (如儿童)或前额窦有病变(如罹患副鼻窦炎) 时， 敲击眉间反而会受到额窦干扰，造成oVEMP出现假阴性结果。此时，改敲击前额(发际线)，由于其正下方为致密骨 (不含前额窦)，不会受到前额窦病变的干扰，能量容易在头颅扩散，于是oVEMP检出。所以临床上建议oVEMP的检查法，首先敲击眉间；若未果，则敲击前额；再未果，改敲击同侧乳突。前两法出现的阳性反应，均可判为正常；至于敲击同侧乳突而出现的阳性反应，提示椭圆囊仅剩残余功能，故判读为异常。
点评5: 老年人的 VEMP检查结果，如何判读？
人类一过了40 岁，前庭器官就开始退化。随着年龄的增长，椭圆囊、球囊及半规管分别会有 21％、 24％及 40％的毛细胞丧失。过了 60岁，前庭神经纤维数目甚至会减少37％，造成60岁以上老年人的cVEMP 及oVEMP检查结果若呈阴性时，无法判定是属病态或老化。补救之道，若老年人属单侧性前庭病变，则检视健侧 (对侧) 耳的cVEMP / oVEMP结果是否正常？若为正常，就表示病变耳cVEMP / oVEMP的异常，属病态而非老化所致。
篇幅所限，关于VEMP检查在各种内耳或中枢前庭疾病的临床应用，无法在此阐述。然而必须强调的是，cVEMP/ oVEMP检查，并不是一项用来诊断特定疾病的万灵丹，而是可纳入常规检查，当作辅助诊断的工具。临床上，面对头晕、眩晕、听损、耳鸣的患者开展系列的内耳功能检查，包括听力检查、cVEMP 检查、oVEMP检查及温度试验很有必要。这将有助于描绘内耳终末器官的受损范围、厘清过去医学上的盲点、进一步阐明内耳及中枢前庭系统病变的机制。
参考文献请查看原文
杨怡和.前庭诱发肌源性电位检查的点评[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2020,34(05):113-117.
链 接
上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉-头颈外科是卫生部国家临床重点专科、上海市“重中之重”重点学科、上海交通大学重点学科，拥有上海市儿童听力障碍诊治中心、上海交通大学医学院耳科学研究所、上海市科委耳鼻疾病转化重点实验室。本学科是国家卫健委住院医师规范化培训基地和上海市耳鼻喉科专科医师培训基地。首批国家重点研发计划“精准医疗集成应用示范体系”示范单位。学科重点发展方向：眩晕综合诊治和康复治疗、新生儿听力筛查和干预、听觉植入、婴幼儿喉气管疾病、小儿先天性耳鼻喉科疾病、头颈肿瘤外科治疗及修复等。下设耳科、鼻科、咽喉科及小儿耳鼻咽喉科4个三级学科，分别由各亚专业学科带头人担任亚专业主任。除专家门诊和特需门诊以外，学科还开设了听力眩晕专科门诊、助听器验配专科门诊、聋病遗传专科门诊、小儿耳鼻喉专科门诊、中耳炎及面瘫专科门诊、鼻及鼾病专科门诊、头颈肿瘤专科门诊等多个特色门诊。2017年度区域医院专科声誉排行榜华东区排名第八。中国医院学科综合指数排行榜排名第十九。2018年中国医院科技量值（STEM）专科排名第十。2019年北京大学全国最强医院科室排名第七。2016年荣获华夏医学科技奖，2018年荣获国家科学技术进步奖二等奖。