成人斯蒂尔病与湿气
成人斯蒂尔病(AOSD)是一组病因和发病机制不明,以高热、一过性皮疹、关节炎(痛)和白细胞升高为主要表现的综合征。中医药治疗本病有较好效果,对减少激素和免疫抑制剂用量、减轻其毒副作用方面有较大优势。
一、“伏气”与成人斯蒂尔病
伏气,也称伏邪,其学说源自《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》云:“冬伤于寒,春必温病;春伤于风,夏生飧泻;夏生于暑,秋必痎疟;秋伤于湿,冬生咳嗽。”《温病学》讲义指出:伏气温病是有别于新感温病另一类温病。有因感受外邪后,因邪轻未能随即构成发病条件,蕴伏于里;或因平素内有积热,到了一定时间,感受时邪,内伏的郁热,自里透出,均称为“伏气温病”。
成人斯蒂尔病的临床表现主要为早期发热,多为高热,不恶寒或微恶寒,头痛,全身骨节、肌肉酸痛,甚则关节红肿灼热,皮疹隐隐,咽肿疼痛,口微渴,舌红,苔薄白或薄黄,脉浮数。按温病学卫气营血辨证析,发热恶寒头痛身痛,脉浮数,属邪在卫分,与卫气相争于表,致卫气不宣。但关节红肿特别是皮疹的出现,表明营血分已有热毒内蕴。中医认为,红肿症状的发生,是热毒蕴结于营血分,壅滞不通,故发为红肿。隋·巢元方则指出“热毒气从脏腑出,攻于手足,手足则掀热赤肿疼痛也”。因此说,关节的红肿热痛,病在里、在营血分,而非卫表。而且皮疹亦属营分见证,如《温热逢源》曰:“邪热郁于血络,不得外达,其在于肺,肺主皮毛则为疹,其在于胃,胃主肌肉则为斑。……总之以清营透邪,疏络化斑为主。”《温病学》讲义中说:“疹为风热伏郁于肺,内窜营分,达于肌肤血络而成。”可证成人斯蒂尔病之发疹属于营分有热。因此,我们认为在本病的早期往往表现为卫营或气营同病,而不像新感温病那样初起仅有卫分证候,故当归于“伏气温病”范畴为宜。
另外,本病常反复发作,有研究显示仅25%的患者为单周期性发病,其余患者均为多周期性发病,即反复发作多次或进入慢性病程,这一临床特点符合伏气的性质。对照刘吉人在《伏邪新书》中所说:“暂时假愈,后仍复作者……有已发治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之伏邪”,与成人斯蒂尔病的反复发作特性相符。
二、应用伏气学说指导治疗
根据伏气学说,成人斯蒂尔病的患者邪气深伏于体内,不论是伏在少阴还是血分,还是膜原,一要重视清化,二要注意透邪。因邪气先伏于里,若仍按新感温病治法,单纯辛凉解表,只是隔靴搔痒。王孟英在《温热经纬》中指出:“伏气温病,自里出表,乃先从血分而后达于气分,故起病之初……即宜投以清解营阴之药,迨邪从气分而化,苔始渐布,然后再清气分可也……此伏邪与新邪先后不同处。更有邪伏深沉,不能一齐外出者,虽治之得法,而苔退舌淡之后,逾一二日舌复干绛者,苔复黄燥,正如抽蕉剥茧,层出不穷,不比外感温邪,由卫及气,自营而血也。”另外,如属湿热性质者,须更参以化湿之法,或芳化、或淡渗、或开肺,总宜宣畅气机以达气化则湿化的目的。
本病的治疗,还要处处仍以透邪为念。因邪气深伏于里,邪正相争,往往不能一战而胜,故使本病反复发作缠绵难愈。其发作之时,正是正气驱邪外出的表现,发作时应顺其病势,除清化之外,佐以透邪之品,以助正气驱邪。当然透法有透热、驱风、透湿、调气等不同,需根据不同病情因证而施。缓解期,虽外无明显症状,但因正虚邪伏,无力相争,邪气仍会伺机而发。此时可用扶正托邪之法,察脏腑经络何处之虚、气血阴阳何种不足,或补气、或温阳、或养血、或滋阴,同时配伍流动气机、清化邪毒、透邪外出之法,根据虚实主次而遣方选药。