整理刘渡舟医案二则

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吾曾有幸立雪伤寒大家刘渡舟师门两载，受益良多。刘老仙逝已逾16载，师恩如海，不敢忘怀；洒泪执笔，谨以拙文遥祭刘老在天之灵。

刘老尝谓“中医以辨证为先，惟《伤寒论》一书，独领风骚，而为中医之魂。医者不穷究仲景之书，譬犹‘兵家之废阵图，吏者之废律令也’。但是，学用《伤寒论》需讲求方法，然后得其门而入。子贡说过‘夫子之墙数仞，不得其门而入，不见宗庙之美，百官之富’”。喻《伤寒论》这堵墙坚厚，苟能穿入，达登堂入室，则“庙美官富”一览无遗，攻补寒热，无所不备，应用不穷，自然左右逢源，踏入“风景这边独好”之境！

又谓“欲穿入《伤寒论》这堵‘数仞’之墙，必须从方证的大门而入”。《伤寒论》载方，后世誉为“经方”，特点是药少而精，出神入化，起死回生，效如桴鼓而为方书之祖。《伤寒论》的“证”，是反映疾病痛痒的一个客观“验证”，它是生理病理的客观产物。总之，认识疾病在于证，治疗疾病则在于方。

今从刘老生前讲授及所遗验案，摭拾整理医案两则，以窥一代大家之不朽风范。

手足厥冷案

卞某，男，36岁。病手足厥冷，胀痛麻木，不堪其苦二年，厥冷时，手足汗出欲滴，其汗出随厥冷之轻重而变，厥重则汗多，厥轻则汗少，他医曾用右归、八味等而无效。视其人体格健壮，面颊丰腴，目炯有神，决非虚人之相，舌质红，脉沉弦有力，问其所若，答偶有腹胀，别无他疾。

刘老诊毕，释曰：厥有种种，总不外“阴阳气不相顺接”之理，医者治当明辨，此非阳虚阴盛之寒厥，亦非热邪深伏之热厥。此患手足厥冷，乃肝胆气机郁结，疏泄不利，阳气受阻不能达于四末所致。本病临证遣药时，易与血虚寒厥之当归四逆相混淆，分辨要点是此案脉弦有力，而彼则脉细欲绝是“点睛”处。遂疏：柴胡、白芍、枳实、炙甘草各10克。5剂，日1剂，水煎服。

服药1剂后，患者自觉有气从心下往下行走，直抵小腹，且腹中微微而动，矢气频频，顿感小腹宽舒，随之手足转温，汗出减少；药尽，四肢胀痛、麻木消失，但汗出仍不能止。上方加桂枝10克，煅牡蛎30克，意在桂枝配芍药以调和营卫，煅牡蛎敛汗以和阴阳。又投5剂，药后，厥回汗止，患者自以为病愈而未复诊。

不日，旧病复发，厥、汗如初，为何药已奏效而不能根治？

刘老搁笔思之，移时曰：“郁结之阳虽已通，但被阳郁所伤之阴未能及时滋补，阴不足而不能制阳，则反被阳逼而为汗，汗出更伤其阴，阳无偶则自郁而复厥，所以，郁阳之气宜疏，而阴弱又不可不救。”

刘老遂疏四逆散与六味地黄汤合用，重用熟地30克，又服6剂，厥回冷消，汗出已止。此后未再复发。

奔豚气案

李某，男，60岁，自述每因气恼或精神紧张时，自觉有一股气从脐下或左或右向上冲逆，至心则悸动烦乱不安，至胸则憋闷呼吸不畅，此时须打开门窗、脱去上衣，能暂缓一时，甚时则满头大汗，有濒于死亡感，移时好转。中西屡治未愈，缠绵数年。

刻诊：面色晦暗，鼻头微黑，大解尚调，小便短少，时有排不尽感，舌质淡胖，苔水滑，脉沉弦无力。此乃心肾阳虚，水寒之气上冲之奔豚证，治宜利水降冲。

方药：茯苓30克，桂枝15克，炙甘草10克，大枣15枚（擘）。7剂，日1剂。嘱用“甘澜水”煎服。药尽而愈。

奔豚病当用桂枝加桂为正治之方，刘老竟用欲作奔豚之苓桂甘枣而病霍然，诸生迷茫，求教于师。老师笑答：“其问甚善，孺子可教也。仲景之文，一定要读懂、读透，知常才能达变，掌握病机是关键所在，是患乃心肾阳虚，下焦水寒之气妄动，气水搏击、小便不利而致脐下悸动，水气上冲所经过的部位，必影响气机之有序运行，故而憋闷、悸动、烦乱等诸症生焉。故方中重用茯苓、桂枝，其量超过其他经方，使利水、平冲之力更大，但又虑其伤津，故用大枣15枚与炙甘草共补脾胃、生津液，寓防于治。”又曰：“欲作或已作奔豚皆可用苓桂甘枣汤治疗，但临证用苓桂甘枣必具脐下悸动上冲、小便不利、舌苔水滑、脉弦是着眼处，而桂枝加桂仅有平冲降逆之力，而无化气行水之功。”