刘启廷:《伤寒论》柴胡类方应用心法

刘启廷:《伤寒论》柴胡类方应用心法

□ 刘荔 山东省临沂市中医医院

  小柴胡汤是医圣张仲景的经典方剂,流传至今,应用广泛,疗效卓著,深受中医大家推崇。全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷从医70年,善用经方,现将其临床运用《伤寒论》柴胡类方四则经验总结介绍如下。

小柴胡汤

  《伤寒论》第96条:“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或欬者,小柴胡汤主之。”

  辨证要点:寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,口苦咽干,目眩,舌苔白,脉弦。证属半表半里,正邪分争。

  药用:柴胡15克,黄芩9克,人参9克,半夏9克,甘草9克,生姜9克,大枣12枚。上七味,以水2400毫升,煮取1400毫升,去渣,再煮取600毫升,分3次温服

  方解:方中柴胡气质轻清,升达疏透,能使少阳邪热外解,故谓之清解半表之邪;黄芩苦寒质重,清泄邪火,能使少阳邪热内消,故谓之能解半里之邪,二药相伍,外透内泄,而使少阳半表半里之邪一时并解;半夏、生姜调理胃气,降逆止呕;人参、甘草、大枣培土和中,扶助正气。本方寒温合用,攻补兼施,升降协同,内外并举,具有疏利三焦、宣统内外、通达上下、和畅气机的作用。多种发热性的疾病,如感冒、扁桃体炎、疟疾、流行性腮腺炎、急性病毒性肝炎、产后发热等,凡具有小柴胡汤证主症都可用小柴胡汤加味治疗。

  李某,女,35岁,2020年10月6日就诊。患者自诉感受风寒后出现恶寒发热,头晕目眩,口苦咽干,恶心欲吐,心烦,查见患者情绪低落,舌红,舌苔白,脉弦。辨证为少阳半表半里,正邪分争。方用小柴胡汤化裁。药用:柴胡15克,黄芩10克,太子参30克,半夏10克,甘草10克,生姜3片,大枣12枚。水煎,分3次服用。服药1剂后,即感症状减轻,食欲增加,服2剂感冒症状基本消失,纳食、活动均恢复正常。因患者体虚易感,后又予玉屏风散加苏叶、甘草、生姜等药,以增强免疫,预防感冒。

  王某某,男,45岁,于2002年6月15日就诊。主诉3天前外出劳作,由于天气炎热,突受风雨袭击后,出现畏寒怕风,身热,口舌干燥烧灼,多饮等症状。就诊于当地诊所,给予西药肌肉注射治疗,具体药物不详,次日自觉病情不减反而加重,再至当地诊所治疗,仍不效。3天后出现恶寒发热,头痛身痛,口渴心烦,咽喉干痛,吞咽困难,干呕欲吐等症状,舌红,舌苔白,脉浮数稍弦。证属外感风寒,少阳未解,化热上冲咽喉。治疗给予和解少阳,清热降火,清利咽喉。方用小柴胡汤加减。药用:柴胡15克,黄芩10克,太子参15克,半夏15克,板蓝根30克,牛蒡子15克,金银花30克,甘草10克。水煎服,分4次,3小时连续服用。服用2剂后,患者体温下降,恶寒消失,口内润泽,咽痛减轻。嘱多饮水,饮食清淡,以西洋参10克,麦冬15克,竹叶10克,甘草10克水煎代茶饮。服用3剂后,症状消失而告愈。

  此证为身热突受寒邪侵袭,冷热相交,寒郁少阳,又因治疗失误,引起寒极化热,上冲咽喉,急用小柴胡汤伍以清热利咽之品,连续服用,引邪外出,以达散寒消热、清利咽喉之功。由此可见,凡见小柴胡汤证,均可用小柴胡汤加减治疗。

大柴胡汤

  《伤寒论》第165条:“伤寒发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者,属大柴胡汤。”

  辨证要点:寒热往来,胸胁苦满,心下拘急疼痛,或痞鞕,郁郁而烦,呕吐不止,大便秘结或下利,口苦咽干,舌苔黄干,脉弦数。证属少阳失和,阳明热结。

  药用:柴胡15克,黄芩9克,芍药9克,半夏9克,生姜15克,枳实12克,大枣12枚,大黄6克。上八味,以水2400毫升,煮取1400毫升,去渣,再煮取600毫升,分3次温服。

  方解:本方以小柴胡汤为基础,仍以和解少阳半表半里为其主要功效。去人参、甘草,乃因其里虚不显而结热较甚,甘温壅补之品不宜用;因呕吐较剧,故倍生姜以增强降逆止呕之功;加枳实、大黄,以泄热荡实,破结降气;芍药性寒味酸,敛阴和营,缓急止痛。诸药相伍,共奏和解少阳、通下里实之功,实为少阳阳明同病之剂。本方适用于体胖痰湿内阻之人。

  王某,男,45岁,体胖身重200余斤,素体痰湿壅盛。因参加聚会,暴食油腻,饮酒过多,导致醉酒意识不清,经数小时方清醒,后出现恶寒发热,脘腹痞满,胁肋胀痛,心烦意乱,时有呕吐,大便干结。刻下症见:舌赤,舌苔黄而燥,脉弦数。西医诊断为急性胰腺炎。中医诊断为少阳失和,阳明结热。急用大柴胡汤加味治疗。药用:柴胡30克,黄芩15克,赤芍15克,半夏15克,枳实30克,大黄15克(后下),元明粉20克(冲服),生姜3片,大枣7枚,水煎,3小时1次,连服4次。服药1剂后,大便连泻5次,恶寒发热、胸腹痞满疼痛、心烦等症均较前减轻。考虑虽便通火降,但余热未尽,又予上方去元明粉,加厚朴消气化浊,水煎,分2次分服。服药3剂后自觉症状基本消除。嘱其节制饮食,加强锻炼,防止病情反复。

  大柴胡汤是把整体治疗和局部治疗结合起来的典型方剂,方中小柴胡汤属整体调节,以“和”的思路为主;方中大黄、元明粉、枳实等药具有承气汤之意,属于局部治疗,以“通”的思路为主,因临床上许多疾病通常既有局部病变又有整体反应,只有把“和”与“通”结合起来,才能更全面地解决问题,大柴胡汤正是将此二法恰到好处地结合在一起。在治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎时,使用大柴胡汤最好1日内多次连续服用,以达毒去邪出之功效。

柴胡桂枝汤

  《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”

  辨证要点:发热微恶寒,骨节烦痛,微呕,心下闷结。证属太阳少阳并病。

  药用:桂枝4.5克,黄芩4.5克,人参4.5克,甘草3克,半夏6克,芍药4.5克,大枣6枚,生姜4.5克,柴胡12克。上九味,以水1400毫升,煮取600毫升,去滓,温服200毫升。

  方解:本方取小柴胡汤、桂枝汤各半量合剂而成。用桂枝汤调和营卫,辛散解肌,以解太阳之表;用小柴胡汤和解少阳,畅达枢机,以治半表半里之症。因本证病情不重,用量亦轻微,故属于太阳少阳双解之轻剂。二方合用,既有扶正祛邪、解表清里、益胃和中之效,又有调和内外、疏畅气机、燮理三焦营卫之功。故柴胡桂枝汤可治疗太阳表证未解,渐入少阳,太阳少阳合病之病症。

  朱某,男,65岁。于2005年5月6日因发热恶寒一周来诊。患者一周前感受风寒,未予重视,一周后自觉症状逐渐加重,出现持续发热,恶风寒,时时汗出,头身疼痛,精神萎靡,并伴有恶心干呕,胸胁胀闷,食欲不振,舌质红,舌苔白,脉沉弦。依据舌脉辨证属表邪未解,初犯少阳。治宜调和营卫,和解少阳,方用柴胡桂枝汤。药用:桂枝10克,白芍10克,柴胡15克,黄芩10克,人参10克,姜半夏10克,甘草6克,大枣6枚,生姜3片。每日1剂,分2次温服。服药3剂后,身热、畏寒、汗出明显减轻,口苦咽干、胸胁胀闷微减,再服3剂,诸症消失,饮食改善,恢复健康。

  在临床中遇到该类患者,可以单治太阳经,也可以太阳少阳同治,关键要看太阳少阳孰重孰轻。本案患者早期为外感风寒,太阳受邪,失于治疗,病势虽然趋于少阳,但太阳表证仍备,为太阳少阳同病,故用柴胡桂枝汤二阳同治。

柴胡桂枝干姜汤

  《伤寒论》第147条:“伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,属柴胡桂枝干姜汤。”

  辨证要点:寒热往来,心烦,胸胁微胀,口渴,干呕,小便不利,但头汗出。证属少阳枢机不利,兼水饮内结。

  药用:柴胡24克,桂枝9克,干姜6克,栝楼根12克,黄芩9克,牡蛎6克,甘草6克。上七味,以水2200毫升,煮取1200毫升,去滓,再煎取600毫升,温服200毫升,日3次,初服微烦,复服汗出便愈。

  方解:本方为小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣,加桂枝、干姜、栝楼根、牡蛎组成。方中柴胡、黄芩清解少阳之热,栝楼根、牡蛎逐饮开结,桂枝、干姜通阳散寒化饮,甘草调和诸药。纵观全方,寒温并用,攻补兼施,既有和解表里之功,又有温中散寒之用。诸药合用,共奏和解表里、调和阴阳、宣痞散结、温化水饮之功。方后注“初服微烦,复服汗出便愈”,此为初服药后,正气得药力相助,正邪相争,郁阳欲伸,但气机一时尚未通畅,故有微烦之感。再服药后,少阳枢机运转,气机得以宣通,郁阳伸张,表里协和,故周身汗出,内外阳气畅达而病愈。柴胡桂枝干姜汤可治疗太阳病误用汗、下法引起的水饮停结之证。

  金某某,58岁,男,于2017年12月2日就诊,主诉恶寒发热,胸胁胀闷,小便不利。3天前外出感受风寒,出现身痛,发热,恶寒,自行购买解热镇痛药,因有习惯性便秘,又同时服用了泻药,出汗较多,大便数次,恶寒、发热、身痛症状没有减轻反而加重,又出现恶心、干呕、口渴、头汗出、心烦、小便排解不畅,刻诊见患者精神不振,舌质红,舌苔白,脉沉弦。证属少阳枢机不利,水热错结。治宜和解少阳,温化水饮。方用柴胡桂枝干姜汤。药用:柴胡15克,黄芩10克,干姜6克,桂枝10克,栝楼根12克,牡蛎15克,甘草6克。日1剂,水煎,分2次温服。服药3剂后,诸症息减,又进3剂,不适皆除。

  本案为太阳病汗下失治引起邪热与水饮互结不得宣化,阳郁不能透达,故除寒热往来、心烦、胸胁苦满等少阳症状仍在外,同时又因水饮内动、气化功能障碍而出现小便不利、水不化津而出现口渴,郁阳上蒸而头汗出,这是少阳证兼有水饮的症候,故选柴胡桂枝干姜汤治疗,药到病除。

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