仲景用药古今异同之我见

中医书友会第2180期

I导读：《伤寒论》距今时代久远，语言习惯、药品名称几经变迁，对于古今药物之异同，历代医家各有论述。本篇是作者投稿，虽然小编也不尽同意作者的观点，但我们捍卫有自己观点的表达。您对《伤寒论》中的药物古今异同之处有何看法呢？欢迎留言。

仲景古今用药之我见——答何庆勇老师问

作者/田耿

余之友人张某某患高血压病，余曾以旋覆代赭汤等方治之乏效。适逢在北中医听何庆勇老师讲解经方，且得老师赠书一本。研读之下，深感老师对汉唐诸方深有研究，且不尚空论，实为良医良师，遂带友人前往何师门诊就医。何师以大柴胡汤为主方，然友人因工作原因常常不能及时复诊，偶尔请我抄方。我遵从何师之意，仍以大柴胡汤为主方加减。大柴胡汤中柴胡多用北柴胡，而我喜欢用黑柴胡。听闻何师曾对此提出疑问，现将我对经方中几种药的使用习惯做一整理，正好求证方家。后学小子习医日短、水平有限，难免局限浅薄之处，如蒙批评指正，必感之如师资之恩。

一、桂枝

仲景所言之桂枝是樟科植物肉桂，我们今天的《中药学》教材里也有桂枝和肉桂，桂枝是樟科植物肉桂的干燥嫩枝，肉桂是樟科植物肉桂的干燥树皮。所以桂枝汤中“桂枝三两，去皮”要用桂枝，若药房有备桂枝尖更好；桂枝人参汤中“桂枝四两，别切”应用桂枝、肉桂各半。药典规定肉桂超过5克需要医生签字，此时或可改用桂枝、官桂各半，官桂作用较缓。

二、芍药

我们今天的《中药学》教材里有赤芍和白芍，二者药性相似而功效有小异，赤芍清热行散，白芍补敛平肝。大多学者认为芍药古时通用，自宋始分。我见芍药甘草汤方有“白芍药、甘草各四两，炙”，窃以为仲景是知道芍药有赤白之分的。我临证时除芍药甘草汤外多用赤芍，芍药甘草汤用炒白芍。

三、甘草

仲景常用炙甘草，偶尔也用生甘草。生甘草古今无差异，而炙甘草，《说文解字》中有“炙，炮肉也”，我们在这里引申为烤干。今天的炙甘草是加了蜂蜜的蜜炙甘草，用于理中汤一类的方剂十分合适，但若用于白虎汤一类的方剂，蜂蜜甘润滑腻，似乎不宜。有的老师用炒甘草代替仲景时代的炙甘草，对此我曾多次前往药房细看不同批次的炒甘草，发现其表面被炒至焦黄。我理解仲景时代的炙甘草应该是将将炙干，似乎没到炒甘草的炮制程度，况且防己黄芪汤中本有炒甘草，所以我认为仲景时代的炙甘草应该是介于今天的生甘草和炒甘草之间的一种甘草炮制品，可以用生甘草、炒甘草各半来代替，在没有炒甘草的情况下也可以只用生甘草。

四、大枣

仲景所用之大枣古今无差异，此处为勘己误。黄煌老师曾在书中指出大枣1枚约为2克，但我临证后发现药房所备之大枣甚大，重量绝非2克上下，于是亲测12枚，取其平均值，算得约为10克。一日我在超市购物，发现货架上的大枣很小，我突然想到姜枣多为患者自备，那么大者12枚和小者12枚差异很大，故此我所测算的数据或许是片面的。后来看李宇航老师的书，老师选用河南省南阳地区的大枣中者12枚，测得平均值约为3克，与黄煌老师的结论相近，当从。如今我开姜枣皆明确到几克，原文中有“擘”的亦在方中标注。

五、人参

我们今天的《中药学》教材里的人参主产于我国吉林省白山市的长白山脉，又称吉林人参。仲景时代东北地区不归汉朝管辖，所云人参是生长在上党地区（山西境内）的一种参，可惜的是现在已经绝种。郝万山老师认为仲景人参之功效介于今天的吉林人参和西洋参之间，主张用吉林人参和西洋参各半来代替仲景时代的人参，但吉林人参和西洋参价格均较为昂贵，我一直想找到一种物美价廉的替代品。部分学者用党参来代替，但我阅读《伤寒论》时发现条文里用到人参的情况多数都伴有津液的损伤，人参在其中的功效与其说是扶正气，不如说是存津液，所以选择养阴益气的南沙参似乎更为合适。此前我有一段时间用绞股蓝代替人参，但如今多用南沙参。

六、半夏

仲景所用之半夏皆为生半夏，原文中的“洗”字虽是炮制之意，但现代诸炮制品炮制太过，恐失其药性。如法制法是20份生半夏与3份甘草煎煮两次，再与2份石灰制成的石灰液浸泡多日；姜制法是8份生半夏与2份生姜、1份白矾煎煮；清制法是5份生半夏与1份白矾煎煮。所以我一般直接使用生半夏，但嘱患者先煎，现代研究发现长时间加热或与生姜等同煎可使生半夏毒性降低或消除。我开半夏秫米汤时仅用生半夏和薏苡仁两味，生半夏用至30克，但嘱先煎，随访未有不良反应。部分医疗机构对生半夏管理过严，我一般退而求其次，用清半夏。部分学者认为半夏泻心汤宜用京半夏，但我总觉得京半夏“辅料”太多，因此在不能使用生半夏的情况下统一用清半夏。

七、白术

仲景方中白术应为苍术，此药仲景时代写作“术”，南北朝时期始分赤术、白术，赤术即苍术，今天《伤寒论》中白术的“白”字是林亿加上去的。窃以为苍术既可用于表证，又可用于里证，祛湿之力较白术为佳。

八、枳实

仲景所言之枳实是芸香科植物酸橙的干燥未成熟果实，即今之枳壳，此说法如今已基本达成共识，不再赘述。

九、麻仁

此处的麻仁指的是炙甘草汤中的麻仁，历代医家多有认为存在传写之误，如柯韵伯认为应是枣仁，戴天章认为是胡麻仁。我比较认同柯韵伯的观点，枣仁“主心腹寒热、邪结气聚”，有宁心安神的功效，符合炙甘草汤治疗“心动悸、脉结代”之意。

十、贝母

《伤寒论》中用到贝母的方子是白散，“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。我们今天说的贝母一般指百合科植物浙贝母或川贝母，二者长于止咳化痰，而土贝母是葫芦科植物，长于解毒散结。

十一、连轺

据叶橘泉先生考证，仲景所言之连轺是金丝桃科植物地耳草。我们现在用麻黄连轺赤小豆汤主要治皮肤病和湿热黄疸病，地耳草清热、散瘀、利湿，连翘仅可清热散结，无散瘀、利湿之效。

十二、柴胡

仲景所言之柴胡应为产自内蒙的黑柴胡。柴胡在《伤寒论》中首见于少阳病篇，邪气在枢，需用芳香之品引泻透表而出。我们现在常用的柴胡是北柴胡，没有明显的芳香之气。产自内蒙的黑柴胡（亦称内蒙柴胡）同为伞形科植物，有明显的香味。中药素来重视性、味，我曾以小柴胡汤治疗自己的发热病、邪入少阳证，柴胡用黑柴胡，效如桴鼓，2剂痊愈。

十三、竹叶

我们今天经常用淡竹叶来代替仲景所言的竹叶，但淡竹叶长于利热利尿，竹叶长于清心除烦，且能生津。仲景想来对津液的存亡十分重视，所以我认为淡竹叶不能代替竹叶。

十四、苦酒

《金匮要略》黄芪芍桂苦酒汤方后云：“若心烦不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒额代苦酒）”。《伤寒论六要素解》的作者忆忘老师曾告诉我，邓珍本、吴迁本“美酒额”均作“美酒醯”。醯，《说文》：“酸也”。美酒是没有酸味和苦味的，我们现在可以加一点醋来做出美酒醯的效果，即用“清酒”和醋2:1的比例代替苦酒。仲景所言之清酒即米酿之低度酒，发酵而成，取上层清液，非蒸馏之高度酒（白酒），故用米酒、黄酒均可。日本清酒制作工艺继承并保留了唐宋古法，亦可。