『名医经验』颜正华辨治痞满经验探析
颜正华教授是我国首批国医大师，当代著名中医临床学家和中医药教育家。他治验甚众，尤擅长消化系统、呼吸系统病证的诊治。笔者依据多年来跟随颜教授应诊之体会，对其诊疗痞满证经验进行整理分析，希冀为继承、发扬名老中医学术思想和提高中医痞满病证诊疗水平提供参考。
1病因病机
痞满是指以自觉心下痞塞，胸脘胀满，触之无形，压之无痛为主要症状的病证。根据部位的不同，痞满可分为胸痞和胃痞两类。颜教授认为，痞满的病因可概括为内因与外因两个方面。内因包括暴饮暴食，过食肥甘，嗜酒无度，肝气郁滞，忧思伤脾等；外因包括感受外邪，邪盛入里等。痞满的基本病机为中焦气机不利，脾胃升降失职。
2辨证论治
颜教授认为，I临证诊疗痞满以辨别虚实最为关键，实即实邪内阻(如食积、痰湿、外邪、气滞等)，虚者如脾胃虚弱(如气虚或阴虚)。初病多实，久病多虚，虚实兼杂。一般而言，外邪所犯、食滞内停、痰湿中生、湿热内蕴、情志失调等所成之痞多为实；脾胃气虚，运化无力，或胃阴不足，失于濡养所致之痞多属虚。颜教授治疗痞满以调理脾胃、行气除痞为基本法则，进行辨证施治。
2．1饮食内停证
证见脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶心呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。治以消食和胃、行气消痞。常用方为保和丸加减。若食积较重者，加鸡内金、谷芽、麦芽消食；脘腹胀满甚者，加枳实、厚朴、槟榔理气除满；食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀；兼脾虚便溏者，加白术、白扁豆健脾助运、化湿和中。
2．2痰湿中阻证
证见脘腹痞塞，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。治以燥湿化痰、理气调中。常用方为二陈平胃汤加减。若痰湿盛而胀满甚者，加枳实、紫苏梗、桔梗，或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气之功；气逆不降，嗳气不止者，加旋覆花、代赭石、沉香；痰湿郁久化热。口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；脾胃虚弱者，加用党参、白术、砂仁健脾和中。
2．3湿热阻胃证
证见脘腹痞闷，嘈杂，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清热化湿、和胃消痞。常用方为泻心汤合连朴饮加减。若恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋覆花止呕；纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽消食导滞；嘈杂不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黄，加白扁豆、陈皮化湿和胃。
2．4肝胃不和证
证见脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，嗳气反酸，大便不爽，舌质红，苔薄白，脉弦。治以疏肝解郁、和胃消痞。常用方为越鞠丸合枳术丸加减。若气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡、郁金、厚朴理气导滞消胀；郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄芩泻火解郁；呕恶明显者，加法半夏、生姜和胃止呕；嗳气甚者，加竹茹、沉香和胃降气。
2．5脾胃虚弱证
证见脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治以补气健脾、升清降浊。常用方为补中益气汤加减。若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴理气运脾；四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳；纳呆厌食者，加砂仁、神曲理气开胃；舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加半夏、茯苓、陈皮，或改用香砂六君子汤加减健脾祛湿、理气除胀。
2．6 胃阴不足证
证见脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红，少苔，脉细数。治以养阴益胃、调中消痞。常用方为益胃汤加减。若津伤较重者，加麦冬、天花粉生津；腹胀较著者，加枳壳、紫苏梗理气消胀；食滞者加谷芽、麦芽消食导滞；便秘者，加决明子、玄参、全瓜蒌润肠通便。
3典型病例
案例1：患者，女，67岁，退休干部，2006年12月9日初诊。腹胀满闷1年，左脘部明显，不痛，饭后尤甚，嗳气，纳食少，大便干燥不畅，l～2日一行，入睡难，多梦，晨起口干，舌黯、舌下青紫，苔薄微黄，脉沉弦。西医诊断为浅表性胃炎。辨证：肝郁气滞，胃失和降。治法：疏肝和胃、消痞除胀。处方：柴胡10 g，香附10 g，郁金12 g，枳壳6 g，青皮、陈皮各8 g，川芎6 g，赤芍、白芍各12 g，旋覆花10 g，牡蛎(先煎)30 g，玄参12 g，全瓜萎30 g，炒酸枣仁30 g，丹参20 g，佛手6g焦三仙各15g绿萼梅6 g，决明子30 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2006年12月16日二诊：患者腹胀明显减轻，大便较前畅快，仍纳少，嗳气，口干，失眠。现时常咳嗽，咯痰。上方去川芎、全瓜蒌、佛手、焦三仙、绿萼梅，加当归12 g、香橼皮10 g、乌药10 g、百合15 g、浙贝母10 g。继服7剂。
2006年12月23日三诊：患者大便通畅，腹胀显著减轻，嗳气、纳少、失眠均好转，咳嗽、咯痰亦减轻。上方去决明子，继服10剂后诸症大消。
按：本案患者满闷腹胀、嗳气、脉弦且舌下青紫，证属肝郁气滞兼瘀血之象，故治以疏肝和胃、消痞除胀。颜教授以柴胡疏肝散加减，方中柴胡疏肝解郁为君药；香附疏肝理气，川芎、郁金行气活血而止痛，三药合用助柴胡疏解肝经郁滞，增强行气止痛之功，共为臣药；陈皮、青皮、枳壳、佛手、绿萼梅理气行滞，牡蛎、玄参消痞散结，丹参、焦三仙活血消滞，旋覆花和胃降气，全瓜蒌、决明子润肠通便，以上诸药或增强君药和臣药的作用，或针对兼症治疗，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。本方虽源自名方，却由颜教授精心化裁，配伍精巧，切中证候要害，故收效甚佳。
案例2：患者，男，56岁，机关干部，2006年12月11日初诊。主诉：痞满2年余。现病史：近半月来胃脘胀满不适加重，泛酸，嗳气，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便频数，夜尿2～3次，大便正常，眠可，自汗，舌淡，苔白厚腻，脉弦滑。辨证：痰湿内停，气机阻滞。治法：化痰消饮、行气除胀。处方：天麻lO g，清半夏lO g，白术12 g，旋覆花(包)10 g，煅瓦楞子(先煎)30 g，乌贼骨(先煎)30 g，白芍18 g，当归10 g，陈皮10 g，紫苏梗10 g，香附lO g，砂仁(后下)5 g，佛手6 g。7剂，水煎服，每日1剂。
2006年12月18日二诊：患者脘胀、泛酸、嗳气、头晕均减轻，纳食可，平素自汗、尿频，余如前。上方去乌贼骨，加炙黄芪15 g、益智仁10 g、乌药6 g，继服7剂。
2006年12月25日三诊：患者脘胀、泛酸、嗳气、头晕等减轻，继服上方7剂后诸症尽释。
按：本案患者脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰气交阻，而成痞满；痰湿中阻，清阳不升，浊阴不降，故头晕目眩。嗳气、头晕目眩、身重困倦、呕恶纳呆，为典型痰湿阻滞之象。因此，治以化痰消饮、行气除胀。方以半夏白术天麻汤为主，加陈皮、紫苏梗、香附、砂仁、佛手等行气消痞，旋覆花、煅瓦楞子降逆和胃。二诊时患者补述平素自汗、尿频，故加炙黄芪健脾益气固表，益智仁、乌药温阳补肾。继服14剂后，患者痞满、胃痛、头晕尽消。
案例3：患者，男，26岁，公司职员，2004年4月6日初诊。主诉：痞满2周。现病史：厌食、腹胀，纳后胃脘不适加重，恶心，畏寒，眠差梦多，精神疲倦，四肢无力，面色消瘦，水样大便、日行3次，舌质淡，苔薄腻，脉濡滑。既往有胃下垂、慢性胃炎史3年。辨证：脾虚下陷。治法：健脾益气、和胃安神。处方：党参18 g，黄芪30 g，升麻3 g，当归6 g，陈皮10 g，茯苓30 g，砂仁(后下)5 g，炒神曲12 g，白术12 g，麦芽15 g，谷芽15 g，炒酸枣仁20 g，夜交藤30 g，大枣6枚。7剂，水煎服，每日1剂。嘱软食，禁刺激性食物。
2004年4月13日二诊：患者睡眠好转，腹泻停，余如前。前方去夜交藤，加葛根10 g，继服14剂。
2004年4月27日三诊：患者食欲佳，胃脘不适减，无恶心，仍乏力，大便偏干。前方加白术30 g、大黄6 g，继服14剂后患者不适症状消失，随访半年未复发。
按：本案患者虽风华正茂，但却有畏寒、眠差梦多、精神疲倦、四肢无力、面色消瘦、水样大便等虚证证候，故治以补气健脾，以李东垣补中益气汤为基本方加减。方中党参、黄芪、升麻取补土、益气、升举之意，为主要药对；陈皮、白术、砂仁、大枣温中健脾，以助运化；炒神曲、麦芽、谷芽、茯苓助脾化湿；兼有远志、炒酸枣仁、夜交藤安神，共奏补中益气、温补脾胃、安神之功。二诊时，加升阳之品葛根以助升提之药力：三诊又加补气健脾佳品白术以增药力，并以大黄通便，一补一泻，相制相承。颜教授善断病机，治法周全，用药合宜，应手辄效。
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