NCCN指南已更新至第6版！K药制霸乳腺癌免疫治疗，奥拉帕利荣登指南推荐！
本文转自：汝爱一生
时隔49天，美国国家综合癌症网络NCCN于2021年8月16日悄然将乳腺癌临床实践指南更新至2021年第6版。本次更新内容不多，主要是根据KEYNOTE-522研究结果，新增了K药在早期高危三阴乳腺癌中的应用，让我们一起来学习一下吧~
新增高风险三阴乳腺癌推荐方案:
术前帕博利珠单抗联合化疗，
术后序贯帕博利珠单抗
高风险三阴性乳腺癌新增推荐方案：术前帕博利珠单抗＋卡铂＋紫杉醇 → 术前帕博利珠单抗＋环磷酰胺＋多柔比星或表柔比星 → 术后帕博利珠单抗。
新增脚注j：高风险标准包括II～III期三阴性乳腺癌。术后帕博利珠单抗（2A类证据）可个体化。
参考文献：Schmid P, Cortes J, Pusztai L, et al. Pembrolizumab for early triple-negative breast cancer. N Engl J Med, 2020;382(9):810-821
相关临床试验：
2021年7月27日，FDA正式批准帕博利珠单抗（Keytruda）用于治疗高危、早期三阴性乳腺癌（TNBC）患者，联合化疗作为新辅助治疗，然后继续作为单药作为手术后的辅助治疗。此次批准是基于一项名为KEYNOTE-522的III期临床试验结果。
在KEYNOTE-522试验中，所有入组的患者按 2:1 的比例随机接受每 3 周 200 毫克的K药（n = 784）或安慰剂（n = 390）。 所有患者都接受了 4 个周期的卡铂+紫杉醇治疗，以及 4 个周期的阿霉素或表柔比星+环磷酰胺。并且手术后治疗组的患者继续辅助K药治疗 9 个周期或直至疾病复发或出现不能耐受的毒性。无事件生存率（EFS）和病理完全缓解 (pCR) 是该研究的双重主要终点。
中位随访 39.0 个月后，与化疗/安慰剂方案相比，K药方案将疾病进展风险降低了 37%（HR，0.63；95% CI，0.48-0.82；P = .00031）。此外，与化疗/安慰剂方案相比，K药方案还将死亡风险降低了 28%（HR，0.72；95% CI，0.51-1.02；P = .03214），但是这一区别尚未达到统计显著水平，没有统计学意义。
在 2019 年 ESMO 大会期间提交的第一次中期分析数据表明，在接受K药治疗方案的患者中，有64.8% 的患者（n = 401）观察到了 pCR，而在单独接受化疗的患者中为 51.2%（n = 201；P = .00055）。且无论 pCR 定义如何，都能从K药免疫治疗方案中获益。
在 498 名 PD-L1 阳性患者（定义为综合阳性评分 (CPS) 为 1 或更高）的亚组中，K药研究组的 pCR 率为 68.9%，而安慰剂组为 54.9%，增加了 14 %（CI，5.3-23.1）；在 97 名 PD-L1 阴性（定义为 CPS 小于 1）的患者中，研究组和对照组的 pCR 率分别为 45.3% 和 30.3%，增加了 15%（CI，-3.3 -36.8 ）。3 年时，84.5% 接受K药联合化疗的患者存活并且没有发生 EFS 事件，而单独接受化疗的患者中有 76.8%。
图片来源：八卦小和尚（感谢分享！~）
此外，在预先指定的 EFS 探索性亚组分析中，发现K药治疗方案获得的益处与 PD-L1 的表达状态无关。在 973 名 PD-L1 阳性患者中，K药+化疗与单独化疗相比，将 EFS 风险降低了 33%（HR，0.67；95% CI，0.49-0.92）。在 197 名 PD-L1 阴性患者中，K药+化疗与单独化疗相比，将 EFS 事件的风险降低了 52%（HR，0.48；95% CI，0.28-0.85）。
在安全性方面，K药组中观察到≥3级与治疗相关的AE（TRAE）发生率为5.7%（vs 1.9%）。最常见的 TRAE 包括关节痛（7.9% vs 6.7%）、皮疹（4.9% vs 2.2%）和瘙痒（4.2% vs 2.2%）。
增加术前帕博利珠单抗+化疗
术后辅助帕博利珠单抗的剂量/给药细节
术前：第1天K药200毫克；第1、8、15天紫杉醇80毫克/m^2；第1天卡铂AUC5-每21天一个周期x4个周期（周期1-4）
然后：第1天K药200毫克；第1天阿霉素60毫克/m^2或阿柔霉素90毫克/m^2；第1天环磷酰胺600毫克/m^2-每21天一个周期x4个周期（周期5-8）
术后：第1天辅助帕博利珠单抗200毫克，每21天一个周期x9个周期
修改HER2阴性乳腺癌推荐方案：
奥拉帕利荣登NCCN指南推荐！
HER2阴性乳腺癌术前（新辅助）或（术后）辅助治疗推荐方案修改：如果种系（又称胚系、生殖系、可遗传）BRCA1和/或BRCA2突变，可以奥拉帕利。
修改脚注g：对于种系BRCA1/2突变伴（1）三阴性乳腺癌和病理肿瘤分期≥T2期或病理淋巴结分期≥N1期（1类证据）或（2）激素受体阳性且HER2阴性且淋巴结阳性≥4枚者，考虑辅助化疗后加奥拉帕利辅助治疗1年。对于种系BRCA1/2突变且激素受体阳性且HER2阴性乳腺癌术前化疗者，如果残留病变且临床和病理分期＋雌激素受体状态和肿瘤分级（CPS＋EG）评分≥3分，考虑奥拉帕利辅助治疗1年。术后奥拉帕利可与内分泌治疗同时用药。
相关临床试验：
在上一版（2021 V5）NCCN指南中，首次将奥拉帕利列入指南推荐。主要是根据2021 ASCO临床肿瘤学会上发表的OlympiA 3期研究结果。
OlympiA 研究是一项多中心、随机、安慰剂对照试验，共招募了 1836 例携带种系BRCA突变的HER2 阴性乳腺癌患者，他们以 1:1 的比例随机接受每天两次 300 mg 口服奥拉帕利（n = 921）为期 1 年或安慰剂治疗（n = 915）。此外，患者需要接受早期（II-III 期）乳腺癌的治疗，并完成手术和化疗，无论是否接受放疗。纳入标准还要求患者具有疾病高复发风险，而那些先前接受过 PARP 抑制剂治疗的人没有资格参加。
结果表明：在中位随访 2.5 年后，接受奥拉帕利治疗的患者减少了 42% iDFS（风险比 [HR]=0.58；99.5% CI=0.41-0.82；P <.0001 ）。此外，研究人员们还注意到奥拉帕利和安慰剂之间的 3 年 iDFS 率差异为 8.8%（95% CI=4.5%-13.0%；分层HR=0.58；99.5% CI=0.41-0.82；P <.0001）。DDFS 降低了43%（HR=0.57；99.5% CI= 0.39-0.83；P <.0001），奥拉帕利和安慰剂的 3年DDFS率差异为 7.1%（95% CI=3.0%-11.1%；分层HR=0.57；99.5%=0.39-0.83；P <.0001）。
在中位随访 2.5 年时，接受奥拉帕尼与安慰剂的患者报告的死亡人数较少，两个研究队列之间的 OS 没有显著差异（HR=0.68；99% CI=0.44-1.05；P = .024）；此外，两组之间的 3 年 OS 率差异为 3.7%（95% CI=0.3%-7.1%）。
就安全性而言，奥拉帕利组报告的不良反应 (AE) 与先前报告的结果一致。此外，奥拉帕利没有增加严重的 AE，包括住院或其他癌症（如白血病）的发生。
修改HER2阳性曲妥珠治疗方案：
每28天一个周期
每28天的第1、8、15天静脉注射多西他赛35mg/m²
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