临床研究：小转子二分型的难复位股骨转子间骨折手术技巧及疗效分析

小转子二分型的难复位股骨转子间骨折手术技巧及疗效分析

张世民， 胡孙君， 杜守超， 张立智， 熊文峰

(同济大学附属杨浦医院骨科，上海 200090)

doi:10.16118/j.1008-0392.2020.06.015

【摘要】 目的 探讨小转子上下二分型难复位股骨转子间骨折的手术技巧及疗效。方法 收集2017年1月—2019年12月同济大学附属杨浦医院手术治疗的股骨转子间骨折357例，其中6例为小转子上下二分型的股骨转子间两部分骨折，收集患者临床资料。分析其骨折病理特征、难复位原因、手术复位技巧及治疗效果。结果 小转子二分型的股骨转子间骨折，多发生于中年和相对年轻的老年人。6例均手法复位不能成功，经有限切开复位、头髓钉内固定，均获得优良的治疗效果。其病理形态学特征包括：骨折线经小转子中点平面，将小转子分成几乎相等的上下两半，近侧半与头颈骨块相连呈长尖齿状，有腰大肌腱附着，呈屈曲外旋外翻移位；远侧半与股骨干相连，有髂肌腱附着，向上短缩、内旋移位；因外上角的骨性交锁和内下角的软组织嵌顿(髂肌)，致使骨折难以复位。结论 小 转子上下二分型的股骨转子间骨折，闭合手法复位难以成功，术中只有解除骨性交锁和软组织嵌顿，骨折才能获得满意的复位和内固定。

【关键词】 股骨转子间骨折；小转子；难复位；软组织嵌顿； 髂腰肌腱

Two-part pertrochanteric femur fractures with bisection of the lesser trochanter：an irreducible fracture pattern with soft tissue interposition

ZHANG Shi-min, HU Sun-jun, DU Shou-chao, ZHANG Li-zhi, XIONG Wen-feng

(Dept. of Orthopedic Surgery, Yangpu Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200090, China)

【Abstract】 Objective To introduce a new type of irreducible pertrochanteric femur fracture pattern with bisection of the lesser trochanter. Methods From 2017 to 2019, we performed the operation with closed reduction and internal fixation for per/inter-trochanteric femur fractures in 357 cases, and 6 patients(1.7%, 4 male and 2 female, average age 60.5 years) were irreducible by closed maneuver in two-part pertrochanteric fractures that the fracture line passing through the mid-portion of the lesser trochanter. The characteristics of fracture patho-anatomy, reasons of irreducibility, intraoperative techniques and treatment results were summarized.Results This unique fracture pattern occurred in middle-aged and relatively young elderly patients. After limited open reduction and cephalomedullary nailing, all patients achieved satisfied fracture reduction quality and excellent stability after internal fixation. The characteristics of the fracture patho-anatomy were that the lesser trochanter was fractured and separated into two parts almost equally. The upper portion of lesser trochanter was a part of the proximal head-neck fragment, which was attached with the psoas tendon, and deformed to a flexion-external rotation and valgus position. While the lower portion of lesser trochanter was a part to the distal femur shaft, which was attached with ilioas tendon, and deformed to a proximal shortening and internal rotation position. The cause for fracture irreducibility was fragment cortical locking at the upper lateral corner and ilioas muscle interposition at the lower medial corner, with its tendon remains attached to the distal portion of the lesser trochanter with the femur shaft. Conclusion Two-part pertrochanteric femur fractures with bisection of the lesser trochanter is an irreducible fracture pattern with cortical locking and soft tissue interposition. Only if these osseous and elastic locking factors are solved, can the fracture be reduced and fixed with satisfaction.

【Key words】 pertrochanteric fractures; lesser trochanter; irreducible; soft-tissue interposition; iliopsoas tendon

基金项目： 国家自然科学基金(81772323)

作者简介： 张世民(1965—)，男，博士，主任医师，教授.E-mail：[e-mail]

股骨转子间骨折常发生于骨质疏松的老年人，闭合手法复位微创髓内钉固定，已经成为当前治疗方法的主流。但临床工作中也发现，大约有10%的病例，通过常规的复位操作手法，即患肢的“牵引-外展-内旋”，或各种操纵肢体的“收展旋转”等(主要为外旋)，尝试3次后，骨折仍不能达到“可接受”的复位程度[1]。这部分通过手法操作不能成功复位的骨折，被划分为“难复位类型(irreducible fracture pattern)”，必须通过切开、有限切开或经皮插入操纵器械，通过器械直接施加作用力于骨折端(主要为近侧的头颈骨块)，通过“巧劲”同时操控近端的头颈骨块和(或)远端的股骨干，才能使头颈骨块与股骨干之间获得满意的骨折复位[2]。

本研究介绍一种特殊的难复位骨折类型：骨折线将小转子平均分成上下两部分，上半与近侧的头颈骨块相连，有腰大肌腱附着；下半与远侧的股骨干相连，有髂肌腱附着，由于肌肉的牵拉，形成特征性的骨折移位和软组织嵌顿，是一种手法不能复位、必须切开操作的“难复位”骨折类型。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月—2019年12月同济大学附属杨浦医院手术治疗的股骨转子间骨折共357例，其中小转子上下二分型的股骨转子间两部分骨折共6例(1.7%)，男4例女2例，年龄52～68岁，平均(60.5±5.6)岁，左右侧各3例。致伤原因：生活中跌倒3例，助动车低速交通工具事故3例。按2018版国际内固定学会/美国骨创伤学会(Arbeit fuer Osteo-synthese/Orthopedic Trauma Association, AO/OTA)分型，该骨折类型为顺转子间线的两部分简单骨折(A1.2)，见表1。

表1 病例资料

Tab.1 Patients data

1.2 骨折特征

所有患者均具有完整的影像学资料，包括X线片、CT扫描、二维及三维重建。总结骨折特征如下。(1) 属简单的两部分顺向股骨转子间骨折，形成头颈骨块和股骨干骨块，很少有其他的大块粉碎。(2) 前 方骨折线经转子间线到内侧的小转子中点平面(最突出的高点)，将小转子几乎分成上下相等的两半。(3) 小转子近侧半与头颈骨块相连，有腰大肌腱附着。小转子远侧半与股骨干相连，有髂肌腱附着。(4) 后方骨折线经过转子窝和梨状窝的外侧，股骨颈后方皮质与转子区的结合部仍连续在一起，髋关节后侧的外旋小肌肉(梨状肌等)，仍附着于近侧的头颈骨块上。(5) 近侧的头颈骨块具有典型的形态学特征，即含有一个向内下方延伸至小转子的长尖齿。(6) 头颈骨块的移位特征：由于外旋小肌肉和腰大肌的牵拉，头颈骨块呈屈曲外旋外翻移位，即下方尖齿屈曲向前、骨折断面旋转向后、头颈骨块更加直立(外翻，颈干角更大)。(7) 股骨干的移位特征：由于髂肌和臀中肌的牵拉，股骨干向上短缩、内旋移位。(8) 骨折具有典型的移位重叠关系：头颈骨块的外上角，嵌插于股骨干近侧的前后皮质之间而产生骨性交锁；头颈骨块的内下角尖齿，骑跨于股骨干前方。(9) 附着于远侧股骨干小转子上的髂肌，嵌顿于头颈骨块和股骨干之间，阻碍二者的复位。(10) 附 着于转子间线内侧结节的髂骨韧带和前关节囊，也容易嵌入，形成软组织交锁,见图1。

图1 小转子上下二分型的两部分股骨转子间骨折的移位特征
Fig.1 Schematic diagram to show the features of two-part pertrochanteric fractures with bisection of lesser trochanter

1.3 手术技巧

对具有这类形态和移位特征的股骨转子间骨折，由于骨性交锁和软组织交锁，闭合手法复位不会成功，不应浪费时间进行过多的尝试，造成不必要的二次损伤。而应直接选择有限的切开复位，再闭合插入头髓钉固定。

患者麻醉成功后，仰卧于骨科牵引床上。固定肢体后，置于自然张力状态，无须牵引。消毒铺巾前，先予以C臂机正侧位透视，了解骨折的当前错位状况。

在大转子隆起远侧、拟打入头颈螺钉(或螺旋刀片)的部位，做一长3～5cm的大腿外侧切口。切开皮肤、皮下组织和阔筋膜后，纵向牵拉分开股外侧肌，直达股骨干外侧。向两侧钝性扩大操作窗口后，伸入手指，从前方扪摸、探知骨折块的移位情况，并与术前的影像学分析作对比验证。

骨折的复位操作，必须在肢体松弛的状态下进行，详细步骤及注意事项如下。(1) 首先解除头颈骨块外上角与转子区皮质的骨性交锁：将肢体外旋，在手指的扪摸引导下，用一把骨钩插入近侧骨折端，勾住股骨干前侧皮质后，向外侧牵拉并旋转撬拨，逐渐解除头颈骨块外上角的皮质嵌插交锁；注意禁用蛮力，防止造成进一步骨折(外侧壁、前壁)。(2) 在 外旋下牵引肢体，手指扪摸股骨干内侧断面的骨性隆起，感知是否有紧张的束带(止于转子间线内侧结节的髂骨韧带和前关节囊)和长条状的肌肉(止于小转子下半部的髂肌)，可用长弯血管钳、骨膜剥离器或撬板拉钩尖齿，将其从骨折端剥离、隔开，或在手指的引导下用弯剪刀紧靠韧带、肌腱止点将其切断，确保头颈骨块与股骨干之间没有软组织嵌顿，解除弹性交锁。(3) 用手指探知头颈骨块向内前方翘起的皮质尖齿，插入骨钩将其向外下方牵拉，清理遇到的软组织阻隔。(4) 由于近侧的头颈骨块处于外旋位(后方梨状肌等的牵拉)，远侧的肢体亦需在外旋的状态下进行牵引，才能使两者的前方骨折线相互靠近，皮质平坦、对齐。(5) 在切口近侧(或经皮)的股骨干皮质前部，向股骨颈打入1～2枚横向K针，维持临时复位，正侧位透视观察骨折复位情况，包括颈干角和前内侧皮质对位。(6) 在骨折获得满意的复位和临时固定后，可将肢体内旋内收至中立位，方便在大转子近侧的插钉切口，正确地找到大转子尖内侧壁，顺利进行头髓钉的插钉操作。(7) 临 时固定的K针，可能会占据部分内植物通道，阻碍主钉的插入或头颈骨块导针及螺旋刀片的打入，此时需将其拔出，用骨钩或剥离器或夹钳等维持头颈骨块的复位。(8) 头颈骨块的下方尖齿，仍有向前向内翘起移位的倾向，打入的1～2枚K针临时固定，往往难以维持头颈骨块皮质尖齿与股骨干皮质的平滑对位，因此在打入股骨头导针和螺旋刀片时，必须在手指的扪摸感知下，用剥离器或撬板拉钩将该尖齿砥住，维持平滑的皮质对位。(9) 在粗大的头颈内植物(拉力螺钉或螺旋刀片)打入之后，近侧的头颈骨块与远侧的股骨干之间即获得了牢靠的固定，头颈骨块的下方尖齿不再翘起。(10) 这种骨折线经过小转子中部、将其分成上下2块并分别与近远侧相连的股骨转子间骨折，由于骨性和软组织交锁，属于难复位的两部分骨折，骨折一经复位，再按常规方法完成头髓钉内固定，即具有良好的稳定性。

2 结 果

2.1 临床治疗效果

本组6例，均经略扩大的大腿外侧切口(3～4cm，螺旋刀片打入切口)，在手指扪摸指引下，采用操作器械(骨钩、骨膜剥离器、长弯血管钳、组织剪、撬板拉钩等)进行骨折断端清理剥离、解除骨性交锁和软组织嵌顿，其中需剪断坚韧的髂股韧带2例、髂肌止点肌腱4例。术中透视骨折获得满意复位后，再按常规步骤插入头髓钉，完成内固定。利用术毕正侧位透视影像，按张世民等[1,3-4]提出的标准，评价骨折复位质量和术后稳定性。骨折复位质量评分5例达到4分(优秀)，1例3分(可接受，扣分项目为前侧皮质对位负性)；骨折术后稳定性评分，5例达到8分(优秀)，1例达到7分(良好，扣分项目为前侧皮质对位负性)。

2.2 典型病例

病例1，患者64岁，男性。5年前有脑卒中，影响右侧肢体，经康复治疗后能够自己行走，但肌力略差。此次平地跌倒，发生右侧股骨转子间骨折，见图2。术前X线片示：股骨转子间两部分骨折，小转子被骨折线平均分为上下2块，分别与头颈骨块和股骨干相连；3D-CT重建图像，显示典型的移位特征：头颈骨块屈曲外旋，股骨干上移短缩，头颈骨块下方皮质尖齿骑跨于股骨干前方。采用Mimics软件模拟骨折复位，显示小转子从中部平分为上下两块。行头髓钉内固定手术。术中在肢体松弛的状态下，从螺旋刀片打入切口，在手指的扪摸指引下，先用骨钩解除外上角的骨性交锁，再用剪刀剪断紧张的髂股韧带和髂肌肌腱，解除软组织嵌顿造成的弹性交锁。在手指感知下，牵引、旋转肢体，用骨钩牵拉头颈骨块下方尖齿，头颈骨块与股骨干即能获得满意的复位(对线、皮质对位)。再按常规操作完成闭合插钉内固定，在打入股骨头导针和螺旋刀片的过程中，需牵拉骨钩维持头颈骨块的复位。

术毕正侧位透视影像，骨折复位良好，内固定位置满意。术后随访X线片，骨折复位质量优(4分)，内固定稳定性优(8分)。术后3D-CT证实，前内下角获得皮质对皮质的可靠支撑。术后1周，患者在搀扶下可下地负重站立，练习行走。随访1年，骨折完全愈合，见图2。

图2 典型病例1影像学资料
Fig.2 Radiographic images of case 1
A：术前正位X线片；B：冠状位CT示外上角骨性交锁(箭头)；C：横 断面CT示股骨颈后方皮质与转子区结构完整(箭头)，外旋小肌肉牵拉，使头颈骨块外旋；D：3D-CT重建图像；E：Mimics软件模拟骨折复位，显示小转子从中部平分为上下两块；F：术中牵拉骨钩维持复位；G：术毕正位透视；H：术毕侧位透视；I：术后2周正位X线片；J：术后2周侧位X线片；K：术后3D-CT前面观；L：术后3D-CT内面观；★为小转子上半部骨块，从头颈骨块的下方皮质尖齿上游离脱落，由于腰大肌的牵拉而向前向上移位

病例2，患者62岁，男性。行走中被助动车撞倒，诊断为右侧小转子二分型股骨转子间骨折，见图3。经完善术前准备，伤后第2天在骨科牵引床上行头髓钉内固定术。术中先经螺旋刀片打入切口，伸入手指探知骨折端移位情况，解除外上角骨性交锁后，再清理头颈骨块与股骨干之间的软组织束缚，解除软组织交锁。在头颈骨块下方皮质尖齿的前内方，插入骨膜剥离器，以股外侧肌为支点，将头颈骨块向外下方撬拨推移，同时牵引、内旋肢体，使两者的前内侧皮质平滑对齐。用横向K针临时固定，骨折获得满意复位。再按常规方法进行闭合插钉操作。在打入头颈骨块导针和螺旋刀片的过程中，用骨膜剥离器抵住维持复位，防止术中丢失。

手术完毕进行透视，对骨折复位质量和内固定后的稳定性进行评分，均达到优秀。术后CT证实，前内下角两侧皮质获得端对端的解剖复位，有可靠的支撑砥住。术后1周，患者在搀扶下负重站立，练习行走。随访6个月，患者完全恢复骨折前功能，见图3。

图3 典型病例2影像学资料
Fig.3 Radiographic images of case 2
A：骨折正位X线片；B：冠状位CT二维图像；C：3D-CT影像；D：采用Mimics软件对骨折进行模拟复位后，显示小转子为上下二分型骨折；E：骨折复位后，打入横向K针予以临时维持；F：术毕正位透视；G：术毕侧位透视；H：术后正位X线片；I：术后冠状位CT，显示远近皮质端端对位砥住

3 讨 论

随着社会老龄化的发展，股骨转子间骨折逐渐成为创伤骨科医生日常工作的主要内容之一。为了减轻疼痛、避免卧床并发症和恢复生活自理能力，目前对老年股骨转子间骨折均主张早期手术治疗[1-2]。骨折治疗的第一步是复位，获得良好的复位质量，是开展骨折内固定治疗的前提，也是影响治疗效果的最重要因素[3-4]。

3.1 难复位的股骨转子间骨折类型

英国Evans在其1949年股骨转子间骨折分类的经典文献中，就介绍了闭合手法操作难以复位的情况。从目前的临床资料看，大约有10%的病例，通过闭合手法操作难以获得满意的骨折复位。国内外不少学者曾总结难复型股骨转子间骨折的影像学特征，并尝试进行归纳分类，但其价值尚有待临床实践的检验[5-8]。

分析骨折难复位的原因，本课题组认为可概略的分为两大类。第一类是骨折端太过粉碎(如4部分、5部分骨折，全转子间骨折)，各个骨性解剖结构之间相互分离、明显错位(冠状面、矢状面、横断面)，骨块之间完全失去了软组织的铰链束缚。闭合手法复位时仅能操控远侧肢体(股骨干)，力量传递不到头颈骨块，二者之间的对线对位往往难以成功。第二类是与小转子和髂腰肌结构有关的骨折类型，骨折并不十分粉碎，但是存在明显的骨性嵌插交锁和/或软组织嵌顿交锁。骨折复位时，仅仅通过手法操控远侧肢体(股骨干)，仍不足以解锁，必须使用器械工具(实为人类手指的延长)伸入骨折端，通过直接作用于头颈骨块和/或股骨干的“巧劲”，如“提、拉、钩、压、顶、撬、扭”等，协同操作，才能解除交锁与嵌顿。

第二类包括4个亚型：(1) 小转子骨折分离(2007版AO/OTA分类的A2型)，这本是易于复位的类型，但如果移位的小转子嵌于骨折端或髓腔，则阻碍头颈骨块与股骨干的复位；(2) 小转子全部与近侧的头颈骨块相连(2007版AO/OTA分类的A1.3型)，髂腰肌通过小转子向前内侧牵拉头颈骨块，形成明显的屈曲移位畸形；(3) 小转子全部与远侧的股骨干相连，即发生股骨颈基底部骨折或两部分的高位股骨转子间骨折(2007版AO/OTA分类的A1.2型)，由于两端的粗细不对等而难于复位；(4) 小转子被骨折线平均分为上下两部分，分别与近侧的头颈骨块和远侧的股骨干相连，形成特殊的小转子上下二分型股骨转子间两部分骨折，髂肌嵌顿在头颈骨块和股骨干之间，是其难复位的根本原因。

3.2 小转子二分型的股骨转子间两部分骨折

小转子是居于股骨头颈和股骨干之间后内侧拐角处的枢纽结构，有髂腰肌腱附着，对股骨转子间骨折的复位和稳定性，有着特殊的影响。一般来说，小转子骨折、分离移位后，由于消除了头颈骨块与股骨干之间的这一干扰因素，闭合手法复位反而更容易成功。但是，小转子完全连于股骨干(2007版的A1.2型，从小转子近侧骨折)、完全连于头颈骨块(A1.3型，从小转子远侧骨折)或分别连于头颈骨块和股骨干(从小转子中部骨折)均属难复位类型。

严格地说，小转子二分型的两部分股骨转子间骨折，既不属于AO/OTA-2007版分类的A1.2型，也不属于A1.3型。为了区别于前二者，姑且将其划分为A1.4型，因为其复位难度要高于前二者。然而，在AO/OTA-2018版分型中，小转子不再作为二级分类的标尺，两部分股骨转子间骨折均属A1.2型，而不论骨折线是在小转子上方、下方或经过小转子。

文献中对这类骨折的报道并不多，其发生率占整个股骨转子间骨折手术量的3%左右，多见于中年和相对年轻的老年人，很少超过70岁，见表2。1996年美国Moehring等[9]最早报道，在1990—1992的3年间，手术治疗112例股骨转子间骨折，有4例(3.6%)通过常规牵引和闭合手法操作不能复位。作者分析这些患者的术前X线片，发现均是简单的两部分骨折，很少粉碎，但骨折线经过小转子将其分为上下2个部分。术中发现髂腰肌嵌顿在头颈骨块与股骨干之间，必须通过手术解除软组织交锁后，骨折才能获得满意的复位。

2005年埃及Said等[10]报道，在4年的过程中遇到5例需要切开才能复位的两部分顺向股骨转子间骨折，小转子与远侧的股骨干相连，近侧的头颈骨块有一特征性的长尖齿(含小转子上部)。股骨干由于髂腰肌和臀中肌的牵拉，移位于髋关节囊的前方，致使髋关节前方隆起，显得“肿胀”十分明显。正位X线片显示股骨干向近侧骑跨移位，侧位X线片显示股骨干移位于头颈骨块的前方。作者介绍了术中的三步复位法：(1) 内收外旋下肢，放松髂腰肌腱；(2) 用一撬板拉钩，从股骨干内侧插入到下沉的股骨颈后方，以股骨干为支点，将头颈骨块向前方解锁撬出；(3) 再外展牵引和内旋，完成骨折复位。5例中有2例延迟手术的患者(分别为2、3周)，需将髂腰肌腱从股骨干的小转子止点上切断，骨折才能复位。

2014年印度Sharma等[11]报道，在2年期间治疗的212例股骨转子间骨折中，有24例(11.3%)属于难复位者，均与小转子的干扰和影响有关。作者将其分为4组：(1) 简单二部分骨折，小转子连接于股骨干上，近侧头颈骨块交锁于远侧股骨干下方(3例)；(2) 简单二部分骨折，小转子分裂成上下两块，近侧头颈骨块交锁于骨折端(3例)；(3) 粉碎骨折，小转子骨块完全游离，陷落在骨折间隙中(6例)；(4) 粉碎骨折，小转子骨块完全游离，近侧头颈骨块屈曲移位(12例)。可见，前两组的6例(2.8%)难复位骨折，均与小转子未完全分离及髂腰肌的牵拉、嵌顿有关。

2019年印度Chandak等[12]总结了2005—2017的12年间，手术治疗的924例股骨转子间骨折，发现20例(2.2%)属于难复位类型，均与小转子下部附着于远侧的股骨干，导致髂腰肌嵌顿于骨折间有关。作者发现，由于后方骨折线发生在梨状窝的外侧，髋关节的外旋小肌肉仍与头颈骨块相连，致使头颈骨块出现外旋畸形，在正位X线片上出现特征性的数字“3”(右侧肢体)或希腊字母“ε”(左侧肢体)影像。作者研究认为，出现这种特殊的“数字3/字母ε”影像，其原因是局部结构外旋导致的影像重叠。在干燥股骨标本的演示中可以发现，这种“数字3/字母ε”影像的近侧支为大转子的重叠影，中间接合部为梨状窝的重叠影，远侧支为转子间嵴和股骨颈的重叠影[13]。

表2 小转子二分型股骨转子间骨折的文献资料

Tab.2 Literature data of pertrochanteric fractures with bisecting lesser trochanter

3.3 形成小转子二分型骨折的原因

小转子呈椭圆的山包样隆起于股骨干的后内侧，有髂腰肌(腰大肌、髂肌)附着。2013年捷克Bartoska等[14]研究了50个人体标本，发现髂腰肌腱分二部分止于小转子(二止腱)，圆形部分是腰大肌腱(psoas tendon)，止于近侧的小转子尖；纵行部分是髂肌腱(iliacus tendon)，从内侧包绕腰大肌腱止点后，继续向小转子基底的远侧延伸附着。2014年美国Philippon等[15]研究了53个标本，发现髂腰肌止点为单腱、双腱和三腱的出现率分别为28.3%,64.2%和7.5%(含髂肌副腱)。腰大肌腱总是居于最内侧，止于小转子尖端顶点。

2015年，美国Gómez-Hoyos等[16]采用10个新鲜人体标本，研究了小转子的形态和髂腰肌腱在小转子止点的足印分布。小转子尖的平均高度为(13.1±1.8)mm；小转子范围约(1042.3±335.8)mm2，其上下高度和前后宽度均在35mm左右。髂腰肌在小转子的腱止足印呈纵向的椭圆形，分布于小转子的前内侧区，在3个标本为单止腱，在7个标本(70%)为双止腱，近侧偏后的止点为腰大肌腱，远侧偏前的止点为髂肌腱。单独的腰大肌止腱范围平均为8.0mm×17.2mm，面积106.4mm2；单独的髂肌止腱范围平均为5.7mm×18.1mm,面积 81.5mm2；二者合计面积187.9mm2。腱止足印平均占小转子面积的19%。

软组织附着点界限之间的暴露部分称为裸区，是抵抗外力的软弱部位。裸区的存在，与骨折块的发生部位和扩展方向有关。小转子二分型骨折的发生，主要与髂腰肌的双腱性止点有关[17]。头颈骨块连带小转子的尖端部分，有止点更靠近侧和后方的腰大肌腱附着，牵拉其发生屈曲外旋内收移位；股骨干连带小转子下半部，有止点更靠远侧和前方的髂肌腱附着，牵拉其发生短缩上移和内收移位。

小转子上下二分型的两部分股骨转子间骨折，由于腰大肌和髂肌的分别牵拉，骨折具有典型的移位特征，闭合手法复位很难成功，为特殊的难复位骨折类型；术中只有解除了外上角的骨性交锁和内下角的软组织嵌顿，骨折才能获得满意的复位和内固定。

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