经方心裁（4）白虎加人参汤
白虎加人参汤
【原文】
1．服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。《伤寒论》（26）
2．伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。《伤寒论》（168）
3．伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。《伤寒论》（169）
4．伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。《伤寒论》（170）
5．若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。《伤寒论》（222）
6．太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》
【组成与用法】
知母六两 石膏一斤，碎，绵裹 甘草，炙，二两 粳米六合 人参三两
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服 一升，日三服。
【功效】辛寒清热，益气生津。
【医案】
1．经期过长
初诊：2005年8月24日。李某，25岁，经量过多1年，尤其在经期第3天，经色鲜红，偶夹血块，数月来经期延长，末次月经8月11日来潮，至今半月未净，经量已少，色暗黑，腰痛倦怠，纳差，二便正常。平素月经5～6天净。生育史：1-0-0-1，放置宫内节育环。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清热泻火，益气止血。
方剂：白虎加人参汤合栀子豉汤加减。
石膏20g 知母10g 炙甘草6g 党参15g 炒栀子15g 豆豉15g 阿胶（烊冲）10g 地榆20g 槐花20g，3剂。
二诊：2005年8月29日。月经8月26日净，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈重度糜烂，宫体后位，质地中等，正常大小，活动度可，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）慢性子宫颈炎。
改用清理湿热中药继续治疗。
2．经期过长
初诊：2005年12月26日。彭某，41岁，末次月经12月1日来潮，因经量过少，于经期第3天曾服用益母草冲剂后经量转多，四天后开始减少，至今26天未净，血量极少，色黑，倦怠无力。平素月经基本正常，白带不多，纳可。两侧输卵管结扎已经10多年。舌稍红，苔薄白，脉细。
治法：清热泻火，益气止血。
方剂：白虎加人参汤合栀子豉汤加减。
党参15g 石膏20g 知母10g 炙甘草6g 炒栀子10g 豆豉12g 阿胶（烊冲）10g 仙鹤草20g 侧柏10g，3剂。
进药一剂，阴道出血即净。
3．流产后恶露不绝发热
参见“竹叶石膏汤”条第8案。
【按语】
一般来说，白虎汤的临床适应证为阳明气分经热炽盛而有身大热、口大渴、汗大出和脉洪大，大凡具备上述四大症状者，便可以使用白虎汤（《伤寒论》第176条“里有寒”为错简），而白虎汤变方之主治，也应不离其宗。其实，深究之则不然，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中，就以白虎加人参汤治疗仅仅表现“渴欲饮水，口干舌燥者”。其实，只要掌握白虎汤具备清热泻火和养阴的功效，就可以推广应用白虎汤及其变方了。经查《经方各科临床新用与探索》（王三虎、安娜主编，科学技术文献出版社1992年出版）、《金匮要略现代研究文摘》（范永昇主编，浙江大学出版社1997年出版）、《中医方剂现代研究》（谢鸣主编，学苑出版社1997年出版）和《经方临床应用》（陈宝田、谢炜主编，广东科技出版社2004年出版）、《张仲景方剂实验研究》（彭鑫、王洪蓓主编，中国医药科技出版社2005年出版），用白虎汤于妇科血证的，尚无人语及。然而在《傅青主女科》中，就有一张治疗“黑带下”的“利火汤”，方中包含石膏和知母两味药物，这两味是白虎汤的主药，而所谓黑带，即是阴道出血呈暗黑色者。除此之外，治疗牙龈出血的玉女煎和治疗热病皮下紫斑的化斑汤，都含有石膏和知母两味药物，可见石膏与知母配伍适用于因火热引起的少量出血性疾病，但非崩淋之症。石膏何以治疗血证，历代诸多本草中均未提及。现代药理认为，生石膏的主要成分为含水硫酸钙，钙离子参与血液的凝固过程，有实验证实石膏能缩短血凝时间，离体试验中兴奋大鼠子宫；至于知母，《本草求原》称能“治嗽血……尿血”，这些大概是白虎汤可以用于妇科血证的依据，且经过药物配伍，常常获得较好的疗效。读张锡纯《医学衷中参西录》中的“石膏解”，记录使用白虎加人参汤重用石膏（90g）治疗外感热病所致的产后出血一案，颇多收获。
白虎汤治疗漏下，在辨证上一定要属于热证，即《伤寒论》中所称的“里有热”，纵使血色暗黑者，也当辨清确为热证方可。方中的粳米在血证中可据病情取舍，无须顾护胃阴者可不必用。
案1为漏下量少黑色，用白虎人参汤合栀子豉汤或百合地黄汤，可以增强凉血止血功效，而初诊同用桃花汤者，因患者呕恶纳差，舌质淡红，以防前药过凉伤胃，又可弼佐前药止血。
案2为交接出血量少色黑，即用白虎汤合栀子豉汤加减治疗获效。
白虎加桂枝汤是治疗温疟的方剂，“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕”是也。以温疟命名者非止一病，上温疟犹莫枚士所谓“疟有寒，温无寒。先温而感春寒，则内热为外寒所抑，表实故无寒。曰温疟者，合二病以名之。”
案1骈胎感邪于溽暑，发热咽痛，鼻塞流涕，身冷无汗，口干便秘，唇舌红，脉浮数，与原文的“身无寒但热”有异，故以白虎加桂枝汤合竹皮大丸以清解暑热，以栀子豉汤合牛蒡子、蒌皮、黄芩、土圞儿疏风热利咽喉。
案2妊娠高热不解而无寒，全身酸楚，口渴喜饮，《素问·生气通天论》有“体若燔炭”之谓，此案即是，由于临床表现与白虎加桂枝汤证吻合，因见鼻塞，喷嚏，流涕，故合栀子豉汤、荆芥以疏风解表，一诊发热若失，二诊以炒栀、豆豉、荆芥疏风解表，黄芩、甘草泻火，白茅根、玄参、生地、白薇凉血以止衄。
白虎加人参汤是治疗白虎汤证而兼见气津两伤的方剂。以白虎汤治疗妇科疾病的机理为基础，凡出现气虚或津伤者，便可以使用白虎加人参汤。
案1、案2为经期过长且量少色黑，均见倦怠无力伤气现象，故用白虎加人参汤，其效如响；案3有鼻咽癌放疗史，此类患者大多伤津伤阴在先，又时值暑天，头晕乏力，流产后恶露不绝，怕冷微热，口干喜饮，舌瘦尖细，红而无苔，脉细，伤气伤阴在后，其症符合“伤寒无大热，口燥渴，……背微恶寒者”，亦与《灵枢·刺志论》“气虚身热，得之伤暑”相类，故以白虎加人参汤出血和发热同方而治，合竹叶石膏汤者，可以增强清热退暑，养阴生津的功效。
值得一提的是，崩漏一症虽然一年四季都常发生，但以溽暑多见，此现象符合《素问·六元正纪大论》中的“少阳司天之政……候乃大温……其病……血崩……”，即《素问·离合真邪论》中的“天暑地热，经水沸溢”，天人合一之意，白虎汤案1即是。白虎汤及其变方治疗妇科热病，并非一定为大热之症，如石膏用量减少，配伍白薇、竹茹、竹叶、地骨皮等，就可以治疗诸多胎前产后的微热之证。