一文看懂｜PCI术后常见的两类对比剂相关并发症

作者：北京友谊医院心内科  李东宝  陈晖

对比剂过敏反应

临床表现

对比剂的不良反应可以分为3类：

-过敏样反应：包括过敏反应和类过敏反应；

-毒性反应；

-与碘造影剂暴露不相关反应。

按时间又可分为急性反应和迟发型反应，急性反应是发生在1小时内的不良反应，迟发型反应是1小时-1周发生的不良反应。

大多数不良反应是无生命危险的，约70％发生在注射对比剂的前5min内。迟发型过敏样反应的发生率为0.5%-14%，大多数迟发型反应是皮肤反应，表现为轻到中度的，常见的皮肤反应为斑丘疹、迟发型荨麻疹、瘙痒口，接触性皮炎、固定型药疹、史蒂文斯-约翰逊综合征、中毒性表皮坏死松解症、急性泛发性发疹性脓疱病也有报告。

急性反应发生率通常是低的，按严重程度分为轻度、中度、重度3个等级，其临床表现如下表。

表  对比剂急性反应分类及临床表现

（点击可查看大图）

预  防

研究显示，术前进行对比剂过敏皮试并没有减少严重过敏反应的发生率，反而皮试本身可能是危险的，并不主张术前对比剂过敏皮试来预测哪些患者会发生过敏反应。

术前预防用药的价值是有限的，若有过敏史，可以术前给予地塞米松静脉注射，以降低过敏发生，但没有随机对照实验表明术前预防用药可以减少严重的不良反应。推荐所有的患者使用非离子对比剂。延迟型反应一般不建议进行药物预防。

治  疗

1）一旦发生碘过敏样反应，立即停止对比剂注射，严密监测生命体征及对症处理。

2）轻度过敏反应：如瘙痒、荨麻疹一般观察病情变化，不需特殊处理， 也可给予抗组胺药，伴随恶心、呕吐的可给予止吐；

3）中度的过敏反应：如支气管痉挛可给予吸氧、β2受体激动剂吸入，伴随血管迷走反应的(低血压和心动过缓)，可腿抬高、面罩吸氧、生理盐水或林格氏溶液快速滴入或阿托品静脉推注；

4）对于严重的过敏样反应：如过敏性休克给予快速扩容、肾上腺素注射等，心脏、呼吸骤停者立即启动心肺复苏治疗。

对比剂肾病

定义及危险因素

对比剂肾病（CIN）定义为：排除其他原因所致肾损伤的前提下，经血管内使用造影剂 3d内，血肌酐水平较基础值升高25%或44μmol/L(0.5mg/dl)以上。发生对比剂肾病的独立危险因素有慢性肾功能不全、糖尿病、高龄、造影剂种类与剂量、心血管疾病、贫血、代谢综合征、肾毒性药物。

防  治

目前尚无有效的CIN治疗方案，主要在于预防。

对比剂的限量及选择

应用较少的对比剂可以降低CIN的发生率；同时考虑到对比剂的渗透性、黏滞度及对比剂的离子形态等因素，选择低渗透压、低黏滞度的碘克沙醇能更好地预防CIN发生。

水化

在临床上，水化是目前公认的最有效的预防CIN措施，有潜在CIN患病风险的患者，在PCI术前6-12h或者术后12h内静脉予以0.9％的氯化钠，注射速度是1.0-1.5ml/kg/h。急诊冠脉造影及PCI或非住院患者应至少于术前3h开始水化治疗。

低血容量可以激活ＲAAS系统，导致肾髓质缺血。水化抑制ＲAAS系统激活以及抗利尿激素产生，且可以增加尿量加速造影剂的排泄，减少肾小管上皮细胞暴露于潜在毒性造影剂的时间。

因此，水化被认为是CIN标准预防措施，且因为其有效、安全、低廉，被广泛应用于临床实践。

利尿剂

渗透利尿剂比盐水有更强的利尿效果，但甘露醇等渗透利尿剂反而会增加CIN风险。低剂量的呋塞米联合标准剂量的水化可以降低冠脉造影或PCI术后CIN的风险，但有效循环血容量减少会增加肾脏缺血风险。

血液净化治疗

血液过滤具有侵入性，仅应用于极高风险的CIN患者。在合并肾功能不全行PCI术的 急性心梗患者中，血液过滤对CIN的治疗作用显著。

碳酸氢钠

碳酸氢钠在预防CIN方面有一定疗效，可能机制为其可以碱化尿液，增加尿量，减少肾髓质游离氧自由基的产生，从而降低CIN的发生率。碳酸氢钠联合生理盐水较单用生理盐水预防CIN效果更显著。碳酸氢钠不能降低糖尿病及中重度肾功能不全患者造影术后CIN发生率。

避免使用肾毒性药物

在造影过程中应避免使用顺铂、两性霉素、氨基糖苷类抗生素、环孢霉素A等肾毒性药物，以尽可能降低CIN 风险。