我眼中的三承气∥鲍艳举六经辨证

一、三承气汤的结构规律

1.大承气汤组成：厚朴、大黄、枳实、芒硝

大承气汤中以厚朴、大黄为君，枳实、芒硝分别助之。行气与攻下共举，厚朴得大黄则腑气得通，大黄得厚朴则行速而不滞，避免大黄苦寒凝气。然大黄有枳实破实导滞之助，攻邪可矣。何以用厚朴、芒硝配合？盖芒硝能软坚润燥，使前行之阻力减弱，是开拓前路；大剂量厚朴能下气通腑，推动大黄之去势，是速达病所。如此，方能速速涤荡胃肠，起到急下存阴之功。此行军之速，小承气所不能也！

2.小承气汤：大黄、厚朴、枳实

大承气汤去芒硝，削厚朴、枳实过半，得小承气汤。人但知此方少芒硝一味，只道不能润燥。不知大承气汤之芒硝非只为润燥而设，更为成全大黄速下之用。去芒硝减枳朴，则攻实尤可，速下已不能矣。

大论云：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语之，更莫复服。”（213）此非治燥？

又云：“阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。”（253）此二证相类却治法大异。皆为燥实津亏之证，然一急一缓，故选方一大一小。此非仲景立方之法度耳？方药虽类，而妙旨殊异。

3.调胃承气汤：大黄、芒硝、甘草

此釜底抽薪之剂也。大黄得芒硝去枳朴，则有荡涤邪热之能，而无凶猛之势。究其原因，无行气之药相助，虽欲攻实，而无余力。故独得通便泄热效果，给邪出路。此乃攻下之方能起白虎汤之能故耳。

二、关于三承气汤中大黄的煎煮时间

关于大黄后下，几乎成为所有医家的共识，凡处方取大黄泻下作用者均后下，不宜久煎；取其活血作用则同煎，久煎。然仲景之意究竟如何？《伤寒论》第207和208条讲述了三承气的煎煮方法，从中可以得出以下结论：

①大承气汤大黄下后从五升煎至二升，耗水三升；

②小承气汤从四升煎至一升二合，耗水二升八合；

③调胃承气汤从三升煎至一升，耗水二升。

而仲景大部分方剂都是耗水三升左右，大黄的后下只是相对于枳实、厚朴先下而言，并非取其不宜久煎之意。大黄的煎煮时间以调胃承气汤最短，大承气汤的时间最长。因此大承气汤中大黄后下不能作为三承气汤的区别点，在此三方中没有鉴别意义。大承气汤力猛之功并非因“大黄后下”，实为合方之效。

三、关于大承气汤“急下存阴”

经过上面的讨论，我们可以认为，在仲景所立法度中，大承气汤为急下而设，区别于小承气汤的缓下。如果只是攻实，小承气汤亦可。可见使用大承气汤，重点在一个“急”字。为何“急”？邪热炽盛，津液枯涸，亡阴近在咫尺。滋阴未效，人已西去，值此危急存亡之际，非荡清邪热不足保存最后一点真阴。此急下存阴之意也。

故知攻下为手段，存阴为目的。有“痞满燥实坚”五症具备，不可用者；亦有五症未备，不可不用者。盖兵无常势，水无常形。常须识此，方能圆机活法。

如瘟疫戾气，病情迅猛，险恶非常。温邪有上攻之性，常由阳明犯上（头脑）劫下（大肠）。若等阳明腑证具备，则救之晚矣。见其津液枯涸果断用之，此谓下不嫌早。

【案例】

若华忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实证状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。及其身无热，脉微弱之时，而急下之，所谓釜底抽薪也。若身有大热，脉大而实，然后论治，晚矣。

生川军（三饯）　芒硝（三钱）　枳实（四钱）　厚朴（一钱）若华女士服本方后约三小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也，而恙乃悉除，不须再诊。是时，余按日从师受课，故知之稔。

按：足太阳胃经经别由目系入脑，温邪常由此路径上受。若湿温病，证状更为难辨。此证阳明湿热蕴积肠胃，循经上扰神明，病情险峻，故急下之。

---《经方实验录》曹颖甫

四、关于增液承气汤、新加黄龙汤的一些认识

增液承气汤、新加黄龙汤是在调胃承气汤基础上化裁而出。对于阳明气分热证基础上出现的津亏气耗（尚不需要急下），其用甚妙。

但对于大承气汤证，虽津液枯竭，却不能用。盖诸甘皆缓（调胃承气亦用甘草缓之），阻碍大承气汤急下之势，此错矣。

不知既须急下存阴，即病情危急不可耽搁半分。如若滋阴亦可，何须用如此峻剂？（急下与滋阴为矛盾体）此乃陶节庵黄龙汤之大谬。故后世评此方（黄龙汤）：攻之不可，补之不可，勉为其难，而用黄龙。