辨证与论治 辨证篇 问诊 出汗异常

出汗异常

有些患者有出汗异常，如汗闭或身体的某些局部出汗。询问这些异常出汗情况，亦有助于对疾病的诊断。临床常见的汗闭或局部出汗异常情况有以下几种：

出汗异常的临床辨证

*汗闭证：全身无汗，称为汗闭证。

全身无汗，皮肤干燥如魚鳞状，盛夏因无汗而身热如焚，伴头痛、胸闷、气急，进入凉爽季节则畏寒、四肢欠温。这是卫阳虚弱，肺气不宣。卫阳弱，则不能达于外，肺气不宣，则腠理不开，故汗不出。

全身无汗，皮肤干燥，盛夏因无汗而身热如焚，入秋凉则回复正常。烦郁善怒，胸胁不舒，偏头痛或头痛如裹。此属肝气郁结或肝胆湿热。肝主疏泄，肝病疏泄失司，腠理郁闭，故汗不出。

全身无汗，皮肤干燥，盛夏身热如焚。多自幼发病或病延20年以上。平时则畏寒，神疲乏力，面色无华，形体瘦弱。此属脾肾阳虚，不能蒸腾津液成汗，故无汗出。

小儿全身无汗，皮肤干燥如鳞，入夏身热如焚。面色萎黄，纳呆，形体瘦弱，腹胀膨满。此属脾虚疳积。脾虚不能化生汗液，小儿稚阴稚阳，无调节能力，故无汗出。

*头汗：

头汗出，兼有身重体倦、小便不利、或身目发黄，是湿热郁蒸所致，湿热郁蒸，迫津外泄，故头汗出。

头汗出，兼有小腹胀痛、大便色黑、小便自利、夜热、烦躁、谵妄者，是膀胱蓄血所致气化功能失职，津液不能转化为尿液，而逆行于上则头汗出。

头汗出，兼有面色咣白、四肢不温、畏寒气短、神疲乏力，是气虚所致。气虚和阳气大虚，津液随阳气浮越而走泄于上故头汗出。重危病患者额部汗出如油，兼见四肢厥冷，气喘脉微者，是久病精气衰竭，阴阳离绝，虚阳上越，津随阳泄的表现。

*心胸汗：

心胸部位出汗，而其他部位无汗者，多属心气虚和心血不足所致，病人思虑越甚，则汗出越多。汗乃心之液，心位于胸中，心液外泄，故近于心处汗液出。

心胸汗出，兼有面白畏寒、心悸气短、倦怠乏力，是心气虚所致。

心胸汗出，兼心悸、心烦少寐、手足心热，是心阴虚不能敛阳，少量心液随之外泄之故。

胸背部多汗，头面、四肢较少，汗质稠粘，多属痰证。常见于老年体胖之人及素有咳喘、眩晕之人。

*手足汗：只限于手心足心部位出汗，而其他部位无汗。

手足汗出，兼有胸闷、身重、尿短赤，是脾胃湿热，津液郁蒸，旁达外泄所致。

手足汗出，兼有四肢凉冷、肢倦乏力、纳少便溏，是脾气虚衰，运化失职，津液旁达外泄所造成。

手足汗出，兼有精神抑郁，胸胁胀痛，为肝郁不舒，阳气不达四末之汗出。

手足汗出，兼有手足心热，心烦失眠，或腰酸腿软，是心肾阴虚火旺，蒸津外泄所致。

*半身汗：人体周身汗液施布不均，表现在半身出汗，或上或下，或左或右，一半身有，另半身无汗者，称为半身出汗。

左右半身都有十二经脉周行，所以偏半身出汗有时可以等同于全身出汗辨证。不过既是左右半身不均，就要考虑到气血不足或气血不畅的可能。

半身出汗，或左或右，兼见面色咣白，气短心悸，四肢与唇舌等处发麻，是气血两亏，津液不能周行于全身所致。

半身出汗，或左或右，无明显证状者，属营卫不和。因左属气，右属血。气血不调，营卫不和，故半身汗出。

上半身出汗，下半身无汗，兼有面色苍白，畏寒，气短，是阳气大虚，汗液随虚阳外泄于上所致。

上半身有汗，下半身无汗，兼有头晕胀，胸闷脘痞。属湿热郁遏，蒸汗于上。

下半身有汗，上半身无汗，兼有阴部多汗，小腹胀痛，尿黄赤，属湿热郁滞下焦，蒸汗于外。

下半身有汗，兼有腰膝酸软，梦遗滑精，五心烦热者，是肾阴亏损虚火内扰，津液被迫外泄于下而形成下半身出汗。

半身汗出或左或右，或上或下，或某一局部有汗或某一局部无汗，兼有刺痛，或偏瘫半身不遂，舌隐青，或舌有瘀斑(瘀血点)脉沉涩者，是瘀血所致的汗液布局不均。

*黄汗，汗出黃色，染渍衣杉，称黄汗。

汗出伤湿，湿热交爭是黄汗的主要病因。

*阴部多汗：其它地方无汗，只有阴部汗出的，为阴部多汗。

阴部多汗而臭，自感阴部热而不爽，常伴有阴部瘙痒。是为湿热蕴积。

阴部多汗，自感阴部湿冷，纳少便溏。属寒湿内阻。

阴部出汗，多见于阴囊及腹股沟处，伴精素睾丸坠胀疼痛。为气滞血瘀。

阴部多汗，自感阴部发热，阳事易举，伴五心烦热。属阴虚阳亢。

阴部多汗，自感阴部冰冷，伴形寒肢冷，小便清长。属阳虚阴盛。

出汗异常的辨证要点

汗闭：实证责之肺和肝，因肺主宣发，肝主疏泄。虚证责之脾肾阳虚，脾肾阳虚，不能蒸腾津液，故无汗。小儿尚有责之脾虚不能化生汗液者。

头汗：可分湿热，膀胱蓄血，气虚等。湿热者，则头目发黄，小便不利；膀胱蓄血者，则小腹胀痛，脉沉涩；气虚阳虚者，则四肢不温，舌淡脉弱。

心胸汗：主要是心虚所致。心气虚者，则心悸气短，舌淡脉弱；心阴虚者，则心悸，心烦，手足心热，是鉴别的关键。痰证亦有胸背多汗者。

手足汗出：其病在脾及心肾。脾蕴湿热者，以便溏乏力，苔黄脉濡数为主；脾气虚衰者，以纳少便溏，脉虚无力为特点；心肾阴虚火旺者，以五心烦热，心悸不眠或腰膝酸软为特点。

半身汗出：左右半身汗出者，可以等同于全身汗出辨证，不过要考虑气血不足或气血不畅。阳气大虚者，则上半身出汗，兼有畏寒神疲；，肾阴亏损者，则下半身出汗，兼有腰膝酸软，五心烦热。湿热郁遏，亦有上、下半身分别出汗者。瘀血所致全身汗液布局不均者，则以刺痛，舌隐青，脉涩等为特点。

《伤寒论》条文选录：

伤寒十余日，……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（140）

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（238）

阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。（221）

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（231）

讨论 头汗出有各种原因，最后都归结于热蒸于上。140条为水结在胸胁，热不能下行，上蒸而为头微汗出。238条为湿热郁结，身上无汗，湿热上越而为头汗。221条为热已入血室，故身无汗，但有谵语，则热势尚盛，所以上蒸而见但头汗出。231条为胸膈虚热蒸于上而头汗出。

医案选录：

案一：无名(未刻本叶氏医案)

暑湿内伏，阳气怫郁。肢冷、头汗、脘闷、噫气。

处方：杏仁  半夏  藿梗 豆蔻  茯苓  橘白

讨论：肢冷为寒中于表，故曰阳气怫郁；脘闷、噫气为暑湿內伏之征，热蒸于内，故头汗出。