苓桂术甘汤搞定失眠，玄机就在这个脉象

小编导读

接触过经方的朋友们一定听说过“苓桂术甘汤”这张治疗上焦水饮的经典方，不过它能解决的问题可远不止这些。在董雪峰老师的眼中，有效使用苓桂术甘汤加减治疗疾病的要点就在于脉象上的一个关键特点，它是什么？答案就在文章里——

《伤寒论》苓桂术甘汤条文：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略》中有：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

从条文看，苓桂术甘汤主要是针对上焦痰饮，症状主要有胸胁满、头晕等，用于治疗水饮上逆导致的眩晕效果很理想。但是，临床运用远远不止如此，但凡是上焦水饮都可以用到这个处方或者这个处方的变方。

这个苓桂术甘汤的基础脉象主要是在寸脉出现正弦脉，可以是偏浮，也可是偏沉，如图119、图120。

来源：《图解脉诊：中医脉诊从入门到精通》

这两者有什么区别呢？

寸脉正弦偏浮，说明上焦水饮较浅，同时上焦气较盛，水饮不能深入。寸脉正弦而沉，说明上焦气弱，水饮内陷到较深位置。

下面我们用病案说明苓桂术甘汤脉在临床的应用。

失眠是临床比较多见的病症。我临床以来也实在碰到不少失眠的案例，有效果好的，也有效果不满意的。经过不断的实战锤炼，我发现疗效最终还是来自准确的辨证用药，尤其临证的时候，得把“失眠”这个名词忘了，把“心肾相交”这个概念忘了。有是证用是药，这样才能收到疗效。

下面我们看看案例。

患者，女性，38岁。失眠梦多已有多年，容易惊醒，无心慌心跳，无口干口苦，月经量少有血块，二便正常，舌淡暗。自诉已经求诊于甚多名医大师，自己也觉得很是烦恼，甚至都有点没信心了。诊脉发现双寸沉弦有力，双尺脉沉细略涩，脉象如下图121。

寸脉沉弦有力，为水饮内陷。尺脉的沉细涩，提示了血少血瘀的存在。我们以脉盛之处知道邪气的性质，以脉弱之处知道气血的情况。那么这就是一个水饮重而血少血瘀的病证。患者寸脉很可能存在强盛的弦脉将细涩脉掩盖掉的情况。心胸之处水饮过盛，血养不足，饮重则易惊，血瘀则多梦，这就是病机了。那么用苓桂术甘汤针对这在上焦的水饮，用血府逐瘀汤针对这血瘀血少，其中两者合用还有当归芍药散之意。具体处方如下：

来源：《图解脉诊：中医脉诊从入门到精通》

茯苓30g，白术15g，桂枝15g，炙甘草8g，柴胡15g，枳壳15g，白芍15g，桃仁15g，红花8g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桔梗8g，川牛膝15g。

5剂。

约一周后患者复诊，诉睡眠有好转，但微烦，脉诊寸脉仍沉弦有力，关偏弦，尺沉细涩。寸脉有力，人有微烦，可能会有一些微微的郁热在里，用麻黄加石膏透发；另外加香附、乌药加强理气；加五灵脂、牡丹皮加强祛瘀。对于寸弦有力而烦的患者，我个人喜欢加少量的麻黄、石膏配合四逆散透发郁热。具体处方如下：

茯苓30g，白术15g，桂枝15g，炙甘草8g，柴胡15g，枳壳15g，白芍15g，桃仁15g，红花8g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桔梗8g，川牛膝15g，麻黄5g，石膏15g，香附子10g，乌药10g，牡丹皮10g，五灵脂5g。

5剂。

一周后复诊，患者睡眠状况继续好转，诊脉寸沉正弦而关尺沉细涩，脉象如图122。关脉由弦转沉细涩，考虑是处方中四逆散加麻黄、石膏将郁气、郁热祛除的原因。

来源：《图解脉诊：中医脉诊从入门到精通》

那么治疗上，针对脉象的细涩不畅加当归四逆汤，方如下：

茯苓30g，白术15g，桂枝15g，炙甘草8g，柴胡15g，枳壳15g，白芍15g，桃仁15g，红花8g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桔梗8g，川牛膝15g，细辛6g，通草6g，大枣15g，生姜15g。

5剂。

患者这次服药后，睡眠就完全没有问题了，而后要求调理月经过少。患者吃了一段时间药，可能是有点怕吃药了，心里急得很，一直要求要早点调好月经过少，早点见效果。我自己也是被催得急，在用药中，针对其少腹软无力直接用了桂附地黄丸，结果反而导致患者胃肠积聚不适。后面患者也怕了吃药，就没再调理了。

现在反思，我觉得临床不能跟着患者着急，当时还是应当继续用苓桂术甘汤、血府逐瘀汤、当归四逆汤为主，逐渐增加补气血的药物，可能这样稳妥地逐步治疗，才能最快达到效果。

本案这个顽固的失眠之所以能够取得疗效，是因为把握了苓桂术甘汤的脉象特征，而没有被“失眠”这个症状禁锢住，没有陷入治疗失眠的常用套路中。