乳腺癌质子治疗共识声明(五)：成本效益和基于模型的患者选择

近年来，乳腺癌发病率一直居女性恶性肿瘤发病率前列。世卫组织癌症专家表示，乳腺癌已成为全球最常见癌症之一。放疗在乳腺癌的多学科治疗中扮演着重要的角色。质子治疗由于其独特的物理学优势，可减少靶区外危及器官的剂量，同时优化对靶区的覆盖，利用质子治疗乳腺癌受到越来越多的关注。然而，质子治疗仍有额外的财务成本，尽管随着时间的推移会不断减少。另外，现有研究还不能充分证明质子治疗优于光子放疗的治疗效果。质子治疗患者的选择和治疗技术仍存在较大的差异性，鉴于乳腺癌放疗复发和晚期效应的长期潜伏期，该领域技术的快速进步有可能会影响证据评估。

日前，国际离子治疗联合会(PTCOG)乳腺癌小组委员会发布共识声明。评估了放射肿瘤学领域关于质子治疗乳腺癌的可用数据，提出了关于适应证和技术的专家共识建议，并强调了正在进行的临床试验的成本效益分析和未来研究的关键领域。前四期与大家分享了《乳腺癌质子治疗共识声明(一)：理论基础—危及器官的剂量学优势》、《乳腺癌质子治疗共识声明(二)：治疗计划考虑—降低不确定性》、《乳腺癌质子治疗共识声明(三)：临床证据及适应证(上)》、《乳腺癌质子治疗共识声明(四)：临床证据及适应证(下)》，本期为大家带来乳腺癌质子治疗的成本效益和基于模型的患者选择。原文发表于红皮杂志International Journal of Radiation Oncology Biology Physics上。联系质子中国小编(微信号：ProntonCN)获取全文。

成本效益和基于模型的患者选择

由于建造和运营质子治疗中心所需的投资成本大幅增加，每分次质子治疗的成本要高于传统的光子放疗。此外，根据病人相对于质子治疗中心的地理位置，可能会有额外的与路程、住宿和脱岗相关的特殊成本。

在缺乏III期数据的情况下，决策分析方法和成本效益分析(CEAs)可以利用已知数据为决策者提供证据以改进管理。因此，用来检验质子治疗的成本效益的不同CEAs已经被发表。例如，纽约大学医学院研究人员发表了一份当代CEA，使用的是Darby等人提出的心脏剂量毒性关系的美国框架。提出了估算光子计划平均心脏剂量阈值的指南，在此基础上，相对而言，质子治疗是具有良好成本效益的。在基本情况下，假设心脏毒性管理的成本将是独家医疗管理，这一假设可能严重低估了心脏疾病的真实成本。然而，对于无心脏危险因素的女性，质子治疗的平均心脏剂量阈值约为7～9 Gy(RBE)；而对至少有1个心脏危险因素的女性，则为4～5 Gy(RBE)。在基于光子区域淋巴结照射(RNI)的平均心脏剂量的系统综述中，作者指出对于95%以上心脏危险因素≥1并接受RNI治疗的左乳腺癌患者，质子治疗可能是划算的。

作为比较光子和质子随机对照临床试验的替代方案，荷兰格罗宁根大学医学中心研究人员提出并实现了一种基于两阶段模型的质子治疗患者选择方法，但作者指出考虑到快速发展的技术和辐射相关的晚期效应潜伏期的延长，在许多情况下可能不切实际。该模型第一阶段的目的是通过整合比较计划研究和正常组织并发症概率模型，选择可能从质子治疗中受益最多的患者；第二阶段涉及前瞻性观察队列研究，使用历史数据比较作为验证(图6)。根据Darby等人发表的文章，应用的模型使用了心血管事件来计算终生风险。质子治疗的报销门槛是减少至少绝对2%的终生心血管事件风险。

图6. 使用连续前瞻性队列研究进行临床验证的示意图。

另一个探索领域是质子加速部分乳腺照射(APBI)的成本优势。虽然还没有获得有效终点的CEAs，但成本分析指出质子APBI与其他APBI技术的成本相当。大分割和超大分割已成为早期乳腺癌光子放疗的新标准。若质子治疗证明是可接受的，或者如果质子治疗对于正常组织保护的改善有助于进一步加速治疗，那么这些成本的降低可以进一步提高质子治疗的成本可接受性。

结论

目前，质子治疗作为早期和局部晚期乳腺癌辅助放疗的替代方案正处在研究之中。随着全球质子中心的不断建成，质子治疗技术的使用得到了改善。未来一段时间，长期临床数据将继续可用，包括正在进行的随机试验的结果，并且这些研究有望告知哪些患者最有可能从质子治疗中受益。尽管如此，质子治疗乳腺癌仍处于起步阶段，快速的技术进步有望改善治疗效果。这些进步和跨机构技术的潜在可变性也为证据发展提出了挑战。在评估可用和迅速发展的质子治疗结果时密切关注正在使用的质子治疗技术至关重要。需进一步研究来探索质子治疗独特的物理和生物学特性，包括优化剂量分次方案，以提高治愈率和优化生活质量。(质子中国 编辑报道)

参考文献：Mutter R W, Choi J I, Jimenez R B, et al. Proton Therapy for Breast Cancer: A Consensus Statement from the Particle Therapy Cooperative Group (PTCOG) Breast Cancer Subcommittee[J]. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, 2021.

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