病例分享 | 妊娠合并胎盘血管瘤1例及文献复习
作者：王贝 主治医师、硕士
作者单位：北京市延庆区医院
1病例介绍
主诉：女性，27岁，因孕37+4周，阴道流液1小时入院。
现病史：平素月经规律6/30-33天，量中，LMP2015.7.28日，停经40+天尿妊娠反应阳性，无早孕反应，停经9+3周B超相当于7+周，停经13+2周B超相当于11+3周核对预产期推至2016.5.15日。唐氏筛查低危1:40866，停经21+周自觉胎动活跃至今，OGTT正常。孕期血压正常。孕31+周产检B超提示胎盘稍厚，胎盘表面异常回声，考虑胎盘血管瘤可能，孕33+周上级医院复查超声提示胎盘表面不均回声4.4x3.5x1.8cm，血管瘤可能，后定期随访血管瘤缓慢增长。孕37+4周，因胎膜早破收入院。孕期体重增加13kg。
既往史：10+年前外伤后右侧半月板手术，余无特殊。
婚育史：14岁月经初潮，6/30-33天，LMP2015.7.28日，已婚1年，G0P0.
家族史：否认特殊家族遗传病及传染病史。
入院查体：体温36.7度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压117/63mmHg，身高152cm，体重78kg。一般情况好，子宫松弛好，张力不大，宫体无压痛，胎心144次/分，胎心监护反应型。宫高38cm，腹围110cm，骨盆正常，消毒阴道检查：宫颈质中，居中，未开，长1+cm，S-3，可及清亮羊水流出，EFW3500g。
辅助检查：B超（2016.4.26）：BPD9.2cm，AC35.2cm，FL6.3cm，AFI10.0cm，胎盘附着于子宫前壁，厚度5.6cm，胎盘下缘远离宫颈内口，胎盘胎儿面可见一稍高回声结节，大小约5.0x4.3x3.5cm，边界尚清，其内可见稍多点条状血流信号，血管瘤？
入院诊断：
1.宫内孕37+4周，G1P0，头位待产
2.胎膜早破
3.胎盘血管瘤？
入院治疗：因患者孕足月，胎膜早破，有终止妊娠指征，无阴道分娩禁忌，但合并胎盘血管瘤较大，胎盘较厚，阴道分娩过程中有胎盘早剥、胎盘血管瘤破裂出血导致胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿贫血等风险，充分与患者及家属沟通后患者及家属要求手术终止妊娠。手术顺利，术中见胎盘24x18x5.5cm，脐带附着于胎盘边缘，距脐带根部4cm处可见突起5x4cm，其内为丰富血管及血液，送病理检查。
2讨论与文献复习
2.1 胎盘血管瘤是临床上比较少的，它是胎盘非滋养细胞肿瘤中最多见的良性肿瘤，起源于绒毛间胚叶组织或绒毛血管母细胞组织，它可发生于胎盘及脐带的任何部位，发病率为0.01-1.3%[1]。但它的发生与发展可能威胁到胎儿生命，可能导致羊水过多、早产、胎儿贫血、死胎、新生儿严重代谢障碍等[2]。因为肿瘤成分的不同而超声表现各异，所以胎盘血管的早期诊断有一定难度[3]。彩色多普勒超声是目前早期诊断的有效手段。超声图像典型表现：可见胎盘胎儿面或母体面或胎盘边缘圆形包块，有包膜边界清楚，肿块内部由于其血管和结缔组织比例不同而回声不一，但大多低于胎盘，含网状或条索状回声。尽管有比较典型的超声表现，但仍需注意与副胎盘、胎盘早剥血肿及子宫肌瘤鉴别。有报道发现[4]，彩色多普勒超声检查不仅为诊断胎盘血管瘤的有效手段，而且探测其血流变化是预测妊娠预后的极重要的决定因素，胎盘血管瘤的并发症的发生和肿块部位及大小无直接关系，而和血流多少有关。肿瘤无血流显示，一般无特殊并发症发生。而血管丰富尤其是富含大量静脉血管，易合并羊水过多。
2.2 胎盘血管瘤对妊娠结局的影响大小主要取决于母胎并发症和严重程度，而这些又与肿瘤的大小、生长部位及生长速度有关。许多小型血管瘤不会引起任何不良结局，肿瘤体积较大者（直径>5cm）可能引起母胎病理情况，如羊水过多、早产、胎儿贫血水肿、死胎、新生儿先天性酸血症等[2]。因肿瘤血管和胎儿血管相通，肿瘤大或肿瘤生长迅速可引起胎儿血液动力学改变，导致胎儿无法承受这种病理变化引起胎儿贫血、水肿、心力衰竭而死亡。较大的胎盘血管瘤有破裂出血导致胎儿死亡可能[5]。有报道孕足月合并胎盘血管瘤直径大于5cm，分娩后新生儿均合并不同原因、不同程度的新生儿窒息[3]。胎盘血管瘤生长在脐带处可导致脐血管的狭窄而致胎儿窘迫。有人认为胎儿多发畸形合并胎盘异常，70%为血管瘤成分所致，认为两者有可能有相关性[6]。因胎盘血管瘤发生率低，得不到临床医师的重视和认识，若产前未得到诊断或提示，产后往往容易被漏诊或误诊。
2.3 对于胎盘血管瘤的处理上，关键在于严密的观察及选择时机终止妊娠，孕期发现胎盘血管瘤可能，需要重复超声检查，包括胎儿心脏超声和脐血流测定，羊水量等，决定分娩时机，肿瘤迅速增大危及胎儿时，有必要权衡利弊提前终止妊娠。新生儿分娩后需警惕新生儿贫血等并发症可能。
2.4 分娩方式的选择，肿瘤大或有并发症，阴道分娩过程中有可能出现胎盘早剥、肿瘤破裂出血导致新生儿窒息，胎死宫内等严重并发症，以选择剖宫产为宜，肿瘤小或无并发症可在严密监测下选择阴道试产。
附照片：
参考文献略。
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