吃螃蟹吃出胆结石：螃蟹，你会吃吗？
作者：南方医科大学珠江医院药学科 郭中州
【#男子连吃几天螃蟹引发胆结石# #专家建议吃螃蟹一天不超过两只#】近日，湖北武汉的张先生连吃几天大螃蟹后突然腹部剧痛，竟是胆结石发作。今年9月，河南郑州一位小伙因吃隔夜蟹患上脑膜炎。专家提醒：①死蟹不能吃，隔夜蟹尽量不吃；②柿子、浓茶、啤酒不宜和螃蟹一起吃；③一天吃蟹不宜超过两只。
胆结石简介
胆结石包括胆管结石和胆囊结石，胆囊结石（cholecytolithiasis）指发生在胆囊的结石，是常见疾病；胆囊炎（cholecysitis）常是胆囊结石的并发症，也可在无胆囊结石时发生。胆汁中的胆固醇、卵磷脂和胆盐共同维系着胆汁的稳定，当胆固醇呈过饱和状态时，易于析出结晶而形成结石。在胆囊结石形成过程中，黏液糖蛋白、黏多糖、一些大分子蛋白、免疫球蛋白、二价金属阳离子如钙和镁离子、氧自由基起了重要成石作用。此外，胆囊收缩减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。
临床表现
胆囊结石主要见于成年人，可分为三类：①无症状；②有症状；③出现并发症。其自然病程一般按上述顺序发展。
（一）无症状胆囊结石
无临床症状，仅在体格检查、手术或尸体解剖时偶然发现。
（二）有症状胆囊结石
出现与否和结石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。小胆石更容易出现症状，表现为：
1.消化不良等胃肠道症状 大多数仅在进食后，尤其是进油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。
2.胆绞痛 是胆囊结石的典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。常发生在饱餐、进食油腻食物后。此时胆囊收缩，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压力升高，胆囊平滑肌强力收缩而发生绞痛。
实验室和其他检查
腹部超声是胆囊结石首选的检查方法，胆石呈强回声，后方可见声影，并随体位移动。CT，MRI和磁共振胆胰管成像（MRCP）也可显示胆囊结石。
急性胆囊炎病人常有血白细胞增多伴中性粒细胞比例增高，腹部超声可发现胆囊结石、胆囊壁增厚或水肿。慢性胆囊炎超声检查可发现胆囊萎缩、壁增厚。
诊断与鉴别诊断
1、无并发症的胆囊结石 腹部超声等影像学确定有胆囊结石。有症状者需与消化性溃疡、胃炎、胃肿瘤、功能性消化不良、胰腺疾病、功能性胆囊疾病、奥迪括约肌功能障碍、右侧输尿管结石、急性冠状动脉综合征等鉴别。
2、急性胆囊炎 右上腹或上腹部疼痛、发热及血白细胞增多，墨菲征阳性或扪及右上腹包块，应疑诊；确诊可通过腹部超声等影像学检查，发现胆囊肿大、胆囊壁水肿或合并胆囊结石引起的梗阻等证据。
急性胆囊炎需与急性胰腺炎、阑尾炎、消化性溃疡、功能性消化不良、肠易激综合征、功能性胆囊疾病、奥迪括约肌功能障碍、急性小肠或结肠疾病、右肾及输尿管疾病、右肺及胸膜炎和急性冠状动脉综合征等鉴别。
治疗
迄今尚无证据表明使用药物或其他非手术疗法能完全溶解或排尽结石，胆囊结石的治疗主要是手术切除胆囊，取石、保留胆囊的微创手术尚在探索中。
1、无并发症的胆囊结石
多采取观察的策略，待病人出现症状时，采取相应的治疗措施。但有下列情况时，即使无症状也应治疗：①胆囊壁增厚、钙化或瓷性胆囊；②胆囊萎缩、胆囊息肉进行性增大；③结石直径>3cm；④胆囊结石>10年；⑤有糖尿病、心肺疾病老年人；⑥上腹部其他择期手术时；⑦儿童胆囊结石；⑧医疗条件较差地区的居民。
2、急性胆囊炎
一般治疗包括禁食，呕吐、腹胀的病人可放置鼻胃管胃肠减压；静脉补液、纠正电解质紊乱和止痛；早期病原体难以确定时，可予经验性抗生素治疗，选用头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。对反复发作、伴有胆囊结石的急性胆囊炎，应考虑胆囊切除术。
对于非结石性急性胆囊炎病人，推荐有血培养和药敏试验结果后，予以抗生素治疗，视病情转归，切除胆囊或胆囊造瘘。
胆囊切除术适用于择期手术或急性发作炎症较轻的病人。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是首选术式，具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短、遗留瘢痕小等优点。没有腹腔镜条件时也可行开腹胆囊切除术。经皮经肝胆囊穿刺引流术可减低胆囊内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。
【药物治疗】
鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸和去氢胆酸可治疗胆固醇性胆结石症；熊去氧胆酸还用于胆汁淤积性肝病。
药理作用与作用机制
1、治疗固醇性胆囊结石
鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、去氢胆酸能降低胆汁内胆固醇的饱和度，脂类恢复微胶粒状态，从而使结石中的胆固醇溶解、脱落。同时限制羟基-甲基戊二酰辅酶的活性，使胆固醇合成及分泌减少，以防止和溶解胆固醇结石，对混合性结石也有一定作用。
2、胆汁淤积性肝病
胆汁淤积性肝病与鹅去氧胆酸、去氧胆酸和去氢胆酸的积聚有关，这些胆酸由于去垢作用而引起肝细胞损害。熊去氧胆酸是一种无毒性的亲水胆酸，能竞争性地抑制毒性内源性胆酸在回肠的吸收。通过激活钙离子、蛋白激酶C组成的信号网络，并通过激活分裂活性蛋白激酶来增强胆汁淤积肝细胞的分泌能力，使血液及肝细胞中内源性疏水胆酸浓度降低，达到抗胆汁淤积的作用。
临床用药评价
鹅去氧胆酸为熊去氧胆酸的异构体，溶石机制、功效与熊去氧胆酸基本相同，但服药量较大，腹泻发生率高，且对肝脏有一定毒性，目前已少用。去氢胆酸是由动物胆汁中提取的胆酸经氢化制得，是一种半合成胆汁酸，主要在国内上市和使用。另外提醒注意，猪去氧胆酸因名称与鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸类似，易引起误解，猪去氧胆酸是从猪胆汁中提取的一种胆烷酸，能抑制胆酸的形成及溶解脂肪，降低血中胆固醇和三酸甘油，适用于1a或1b型高脂血症，两类药物的适应证完全不同。
代表药品
1、熊去氧胆酸
【适应证】固醇性胆囊结石——必须是X射线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能须正常；胆汁郁积性肝病（如：原发性胆汁性肝硬化）；胆汁反流性胃炎。
【用法用量】口服：固醇性胆囊结石和胆汁淤积性肝病按10mg/kg体重估算日剂量，固醇性胆囊结石在晚间一次服用每日总剂量，胆汁淤积性肝病则将日剂量分为一日2次（早、晚）或3次（早、中、晚）服用；胆汁反流性胃炎每日睡前服用250mg。
【临床应用注意】
1，妊娠安全性 需要提醒，国内市售不同产品说明书对妊娠期是否能使用的规定不同，出于安全考虑，建议妊娠期、哺乳期妇女禁用此药。
2、禁忌 急性胆囊炎和胆管炎禁用；胆道阻塞（胆总管和胆囊管）禁用；严重肝功能减退者禁用；如果胆囊不能在X射线下被看到、胆结石钙化、胆囊不能正常收缩以及经常性的胆绞痛等不能使用熊去氧胆酸。
3、不良反应 常见稀便或腹泻。
4、注意事项 溶石治疗：一般需6-24个月，服用12个月后结石未见变小者，停止服用。治疗结果根据每6个月进行超声波或X射线检查判断。
5、相互作用 不应与考来烯胺、氢氧化铝、氢氧化铝-三硅酸镁等药同服，这些药可以在肠中和熊去氧胆酸结合，从而阻碍后者吸收，影响疗效。如果必须服用上述药品，应和熊去氧胆酸间隔2小时服用。熊去氧胆酸可以增加环孢素肠道吸收。
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