认知偏差与诊断失误

在全球，临床诊断失误（误诊及漏诊）率高达15%，急诊室、社区医院及综合医院内科是重灾区。分析发现，疑难及复杂病例的诊断出错率低，而诊断失败多发生在常见及简单的疾病。究其原因，不是疾病知识的匮乏，而是由于医生思维方法出现问题，以本能的直觉代替了理性的分析，导致认知偏差。

大脑在处理信息时，有两种思维模式，一种是下意识的，即直觉。直觉，可基于与生俱来的悟性，以及经验的积累。这些经验，来源于长期临床实践中的个案，尤其是值得津津乐道的成功病例。这些经验以信息储存的方式置于我们的大脑内，如同大容量并可高速提取的硬盘。在我们面对一个似曾相识的病人时，大脑迅速调取这些相关经验信息，启动预设程序，于是眼前一亮：“啊哈，我见过，就是这个诊断”。之后的动作是围绕着这一预定的诊断结论，实施一系列的检查，寻找支持证据。对于一个从业多年的医生，基于直觉所做出的诊断，通常是正确的，但不总是正确的。不经客观论证及分析，无法矫正直觉固有的认知偏差，从而导致了那15%的诊断失败率。

人类作为动物，保留着条件反射的本能。在获得危险信号时，我们能迅速做出反应。随着经验及知识的积累，这种辨别信号的能力不断地敏锐及提高。但是，寻找证据、分析及推理、预测及揭示即将发生的事件，是人类作为最高等动物的独特本领，是与直觉相对应的第二种认知模式，即分析型思维。这种认知模式是可以经过学习及锻炼而培养与加强的。然而，通过假设、循证、分析、推理、修正的思维过程，实现分析型认知力的发挥，是耗时耗能的。寻找捷径、速战速决是我们的本性。

在临床实践中，由于病人多、时间紧，医生仅能容忍几个回合的问答，根据经验及选择性的检查，辅以本能的判断，快速敲定诊断及治疗方案。之后，与病人的交流均是多余的，诸如“问你再回答”、“你是医生还是我是医生？”等不耐烦的结束语并不少见。

人类的感知是容易有偏差的，能力是有限的，我们常常只看到想看到的东西。大脑通过处理视觉获得的二维图像，创造出三维动画，失真度极高。人们很容易选择性地搜集及采纳对自己有利的证据，寻求支持，很难实施自我否定的分析，更难纠正及颠覆已下的结论。特别是已经在同事面前宣布了自己的结论，并自信地告知病人之后。情感的因素更促使人们寻找有利证据，支持自己的观点。否则，如同抽自己的嘴巴，非常难堪。

还有一种是基于“指导原则”的临床实践，逐条询问检查，这是不错的模式，但前提是“指导原则”中的诊断标准及治疗方案要科学准确。遗憾的是，我国多数的临床诊治指导原则是照抄欧美国家的，在他们身上适用的方法及方式，并不一定适用于我们同胞。其实，依照“菜谱”炒菜式的诊治及教学，会导致可观的误诊、漏诊率以及错误治疗率，毕竟绝大部分的治疗方法，仅可达到70%以下的有效率。更何况，疾病病情的发展，如同流动的河水，在不断地变化。照本宣科、对号入座、少动脑筋、不担风险的“菜谱”式医疗，是无法满足临床需求的，会扼杀医生应有的临床思考及认知能力。

因此，临床医生要正视潜意识主导的、基于直觉诊治病人的现象；要意识到这一思维方法可产生认知偏差，并导致诊断失误；要建立祛除偏差的方案，并努力实施；要用所有的感知能力，客观地观察及寻找证据，避免错误的假设、错误的逻辑、错误的分析。现代医学开拓者Oslo说过：“仔细聆听你的病人，他们会告诉你疾病的诊断。”要有自我审视的精神、检讨型思考（critical thinking）的习惯，自我否定的勇气。要善于用幽默的方式化解尴尬，当你自言自语说自己愚蠢时，旁人会认为你很智慧。同时，社会及医疗机构，要创造宽容的氛围、合理的工作节奏，给予医生思考的时间。我们要反思当今的医疗教育体制，不可再抱着“菜谱”照本宣科，要将培养分析型思维方法的教育融入到教学内容中，教师要勇于现身说法，剖析及分享亲历的失败教训。

有趣的是，《英国医学杂志》曾报道过一个值得回味的研究。社区门诊就诊的三千余位儿童中，有18位没有明显临床异常，被医生以“可能有严重情况”转诊入院，这些儿童均在观察期间出现严重感染，并在良好的医疗条件下得到了及时的治疗。当事后询问这些医生，凭什么将这些患儿留观？医生的回答是：“直觉告诉我他们有问题。”统计学分析显示，在这个研究中，医生直觉的特异性高达97%，年资越高，直觉的准确率越高。因此，分析思考，可纠正直觉的认知偏差；直觉判断，可弥补分析思维的不足。而克服认知偏差，可减少诊治失误。