干货丨这种心肌梗死，其实另有原因！

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种系统性小血管坏死性血管炎。其最常见的表现是迟发性哮喘、慢性鼻炎和与嗜酸性粒细胞增多相关的鼻窦息肉。心脏受累是死亡的主要原因，如冠脉痉挛、心肌梗死、充血性心力衰竭、心包积液或限制性心肌病等。首位死因是心衰或心肌梗死。因极易被误认，故临床上应引起重视。

作者：宋朕

单位：保定市第一中心医院

病例介绍

病例 1

患者男性，30岁，反复腹痛和呼吸困难5个月入院。既往史：“三叉神经痛”病史7个月，偶尔使用非甾体抗炎药止痛，无不良反应。

5个月前，患者反复出现严重的左上、左下象限急性腹痛危象，随后出现低氧性急性呼吸困难，伴有咳嗽，偶有喘息。经鼻纤维镜检查咽喉部正常，但发现有鼻息肉。CT扫描显示支气管周围浸润，食管和胃黏膜下水肿，并有少量腹腔积液。中度嗜酸性粒细胞增高（1.29x10⁹/L）。抗组胺药物无效。腹痛复发、黏膜水肿和不典型的呼吸困难提示诊断非组胺性血管水肿。C1抑制剂的定量和功能测定及补体测定均正常。因此，怀疑缓激肽介导的血管性水肿，给予氨甲环酸和C1抑制剂治疗，腹痛仍有发作，随后两种药物相继停用。

进一步检测激肽代谢水平发现正常，排除缓激肽介导的血管性水肿。哮喘的诊断是因为患者有时会出现喘息，吸入沙丁胺醇对症状略有疗效。此外，由于怀疑血管炎，患者开始口服激素治疗，12天前由于激素药用完而停用。

今患者再次因腹痛就诊于急诊科，给予服用非甾体抗炎药（酮洛芬）一小时后，患者出现心绞痛，随后出现心室颤动和心脏骤停。心绞痛期间，心电图发现前侧壁导联ST段抬高，下壁导联ST段镜像压低（图1）。肌钙蛋白水平升高为2.33 μg/L（正常水平<0.1 μg/L）。嗜酸性粒细胞为1.34x10⁹/L，冠状动脉造影示前降支和右冠状动脉痉挛（图2），冠脉内注入硝酸甘油后恢复。

图1

图2

心脏骤停9天后，心脏MRI显示小范围前内侧壁心肌梗死，没有任何心室功能障碍，也没有血管炎、心肌炎和心包炎。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）重复测定均为阴性，补体测定正常。血清胰蛋白酶水平和寄生虫筛查均正常。未发现FIP1L1-PDGFRA髓系突变体和淋巴系克隆。食管、胃、结肠组织和颞动脉的组织学分析没有显示血管炎的证据。鼻息肉鼻黏膜活检可见嗜酸粒细胞浸润。

患者符合美国风湿病学会EGPA要求的6项诊断标准中的4项：哮喘、副鼻窦异常、神经病变、血管外嗜酸性粒细胞。排除血嗜酸性粒细胞增多症，因为低于白细胞总数的10%的阈值。心脏骤停15天后植入ICD。开始大剂量静脉注射糖皮质激素（1 mg/kg/d）和环磷酰胺静脉注射治疗（3个月内每月600 mg/m²，然后700 mg/m²）。6个月后环磷酰胺改为硫唑嘌呤（2.5 mg/kg）。一般症状明显改善。每日口服泼尼松（10 mg）和硫唑嘌呤治疗30个月，没有再复发，神经病变也完全恢复。

病例 2

患者女性，50岁，既往哮喘、高血压和慢性鼻窦炎病史，因下后壁ST段抬高心肌梗死，造影提示回旋支和右冠急性闭塞，行PCI治疗。

出院3个月后，再次出现非ST段抬高心肌梗死，造影显示前降支出现新的局灶性狭窄。压力导线引起严重冠状动脉痉挛，在冠状动脉内注射硝酸甘油后痉挛恢复，测血流储备分数（FFR）为0.71，植入支架。

出院6天后，再次因非ST段抬高心肌梗死住院。造影显示右冠状动脉远端严重痉挛，注射硝酸甘油后改善（图3A，B）。

图3

出院4天后，再次因非ST段抬高心肌梗死住院。不建议再次行冠状动脉造影，因此给予扩张血管药物治疗后，好转出院。

出院第2天，患者在院外出现室颤，并成功复苏。脑CT显示无神经损伤证据（图3C）。在植入式心脏复律除颤器（ICD）植入前进行心脏磁共振成像（图3D），未显示心肌炎或心内膜增厚。嗜酸性粒细胞持续升高，峰值为1.78×10⁹（正常：0.02~0.5×10⁹），ANCA均为阴性。

该患者有嗜酸性粒细胞增多、鼻窦炎（在图3C突出显示两个额窦明显的黏膜增厚）、哮喘和一过性肺浸润，这四个因素符合EGPA的诊断标准。

定义

EGPA是一种可累及全身多个系统、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于ANCA相关性系统性血管炎。文献报道，近50%的患者ANCA检测阳性。1951年由Churg和Strauss发现并报道，曾称为Churg-Strauss综合征或变应性肉芽肿性血管炎（AGA）。2012年Chapel Hill会议根据其临床及实验室检查特点将其更名为EGPA。

发病机制

EGPA的发病机制尚不清楚：HLA-DRB1*04和HLA-DRB1*07、HLA-DRB4和IL10.2单倍型的IL-10启动子基因是研究最多的遗传决定因素。在获得性致病因素中，暴露于不同的过敏原、感染、接种疫苗、药物和二氧化硅暴露都有涉及。嗜酸性粒细胞是EGPA中最具特征性的细胞，不同的研究证实了它们作为效应细胞和免疫调节细胞的作用。EGPA被认为是一种普遍激活Th-2细胞介导的炎症反应的疾病，体液免疫也起着重要作用。B细胞和T细胞炎症反应之间的联系可以解释不同的疾病特征。

临床表现

EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个器官，其中绝大多数患者存在哮喘和（或）变应性鼻炎。目前认为，EGPA的发病机制为ANCA介导的血管壁损伤和嗜酸性粒细胞（EOS）浸润。ANCA介导的EGPA以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变的发生率较高；而EOS浸润介导的EGPA以肺部受累为主，心脏受累（如心包炎和心肌病）、胸腔积液和发热的发生率更高。

EGPA发展呈三个阶段：①过敏性阶段，以哮喘、过敏性鼻炎和鼻窦炎的发生区分开来；②嗜酸性粒细胞阶段，主要病理表现为嗜酸性器官浸润（如肺、心脏和胃肠系统）；③血管炎阶段，以紫癜、周围神经病变和体质症状为特征。

但不是所有EGPA患者均会经历3个阶段，且没有明显的界限，可同时出现。

诊断

目前EGPA的诊断标准主要参考1990年美国风湿病学会提出的分类标准（表1）。EGPA一旦确诊，需详细评估呼吸系统、肾、心脏、胃肠道和（或）外周神经等多器官受累情况。满足6条中4条即可诊断。

EGPA可分为局限型和全身型两种。满足6条标准中的至少4条，且仅有肺部和呼吸系统受累（包括耳鼻喉）的EGPA患者，称为局限型EGPA。若满足6条标准中的至少4条，有至少2个及以上器官受累者，则为全身型EGPA。局限型EGPA可以转化为全身型EGPA。

目前评估预后的标准参考５因子评分评价体系：（1）胃肠道受累；（2）心脏受累；（3）肾功能不全（血肌酐>150 μmol/l）；（4）年龄>65岁；（5）缺乏耳鼻喉部位受累的证据。每项计１分，总分５分。分数越高，预后越差。

治疗

EGPA患者的预后与最初治疗方案相关。制定治疗方案前要先进行５因子评分以评估是否存在预后不良的因素。５因子评分０分：EGPA患者可使用激素控制症状；≥１分：建议激素和免疫抑制剂联合治疗。

总体治疗方案分为诱导缓解和维持治疗２个阶段。缓解的定义为临床表现（除外哮喘和/或耳鼻喉部表现）消失。诱导缓解治疗方案主要包括激素和/或免疫抑制剂（如环磷酰胺），诱导缓解治疗的疗程目前尚无定论；病情达到缓解后，维持治疗推荐使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，维持治疗疗程尚无定论，2015年全球EGPA诊治专家共识推荐的治疗时间为疾病达到缓解后至少24个月。

预后及展望

目前国内外对于EGPA的认识不足，如发病机制、病理改变、基因组学、疾病表型的特点及环境影响等，2018共识第一次提出了局限型EGPA，对EGPA的早期诊断及治疗提供依据，早期发现EGPA患者，是EGPA早期诊断、规范治疗、提高疗效、降低疾病致残率和病死率的关键，有利于提高我国对EGPA的诊治。

声明：以上图文均引自参考文献，无利益冲突！

参考文献

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