手术笔记︱经会阴直肠阴道瘘瘘管结扎术（全程图文）
（文中观点代表原作者个人，特此声明！）
直肠阴道瘘（rectovaginal fistula，RVF）最早被记录于公元前300年的医学文献中，其临床表现是在直肠与阴道之间有上皮化管道相交通、从阴道漏气漏粪，或者不明原因的会阴部疼痛和阴道内出现刺鼻的恶臭味，其发病率约占肛瘘的5%。
局部的炎性反应刺激引发全身的症状和性生活障碍，给患者带来了难以忍受的痛苦，被称为是“女人所经历的最郁闷、最尴尬、最窘迫和最使人泄气的麻烦”！引起直肠阴道瘘的病因繁多，产道损伤是最常见病因，肛周感染性疾病、手术和非手术的创伤也能导致直肠阴道瘘。明确病因并针对因治疗，很大程度上影响着术者的临床治疗策略。
直肠阴道瘘一旦发病极少能够自愈，保守治疗亦难奏效，绝大多数需要手术治疗。目前手术方法、入路在不同的中心具有很大差别：时至今日尚无治疗直肠阴道瘘的最佳手术方式，我们仍然缺乏基于高级别证据的临床治疗指南。手术方式的选择往往取决于主刀医生的习惯和经验（注：妇科医生习惯经阴道入路；结直肠肛门外科医生习惯经肛门及经会阴入路），正因为上述原因，所谓“个性化的手术方式”选择使本病的治疗成功率差别很大（注：文献记载介于29%～100%），目前的治疗窘境让专科医生不得不面对的该病的严峻挑战！
另外，目前外科医生判断患者治愈的主要标准仍然停留在瘘管是否闭合上，而对于手术对于肛门括约功能的潜在损害，以及术后肛门功能的下降却很少关注。虽然近年来我们也积累了不少的临床经验，但多数研究是单中心、回顾性研究，缺乏对于直肠阴道瘘的标准化评估和随机对照研究！
今天，锋哥推荐的这类手术——经会阴直肠阴道瘘瘘管结扎术，为直肠阴道瘘的治疗提供了一种微创的术式，这种手术不仅可以解决清除病灶的问题，还能较为完整地保留患者的肛门括约肌，属于损伤控制性外科（damage control surgery）理念下的微创术式！
正文↓↓↓
患者简要病史：
患者基本资料：S某，女性，27岁，汉族，已婚。因“发现阴道有排便、排气27年”来诊。患者自幼时发现阴道流出少量黄色粘液，无外阴红肿疼痛，无瘙痒，经常诉有阴道异常排气，并可见稀便从阴道流出，腹泻时上述症状加重，未予系统诊治。现为进一步治疗，来我院就诊，门诊拟“先天性直肠阴道瘘”收入院，入院症见：患者神清，精神可，诉阴道经常有少量黄色粘液流出，腹泻时加重，并诉稀便及气体从阴道排出，无粘液血便，无里急后重，无腹胀腹痛，小便正常，纳眠可。近期体重未见明显下降。
入院体检（专科检查）：外阴已婚已产式，距离阴道口约1.5cm阴道后壁可见一窦道口，大小约5mm×5mm。肛门外观正常，肛门指检：直肠前壁距肛缘1.5cm处可触及一凹陷，挤压此处凹陷后，可见少量黄色粪便从阴道侧瘘口排出，如下图（X）。肛门镜检：齿线附近可见数个肥大肛乳头，直径大小约0.4cm。
实验室检查：略
辅助检查：见下。
患者专科检查体征，如下图：
图（2）：距离阴道口约1.5cm阴道后壁可见一窦口（如黄色虚线圈）↑↑↑
图（3）：阴道存在小管状结构与直肠下段相通，增强后呈线形强化（序列：T2WI）↑↑↑
检查结论（如下图4）：
1、直肠息肉切除术(钳除术)
2、直肠阴道瘘
3、内痔
图（4）：肛门齿状线处可见瘘口↑↑↑
3、盆底功能超声检查（检查时间：2021年07月11日）：1、肛管处异常回声，结合病史，考虑直肠阴道瘘可能；2、子宫、双附件区未见异常声像；3、前盆腔：膀胱颈移动度增加，膀胱后壁轻度膨出；4、中盆腔：未见子宫脱垂；5、后盆腔：未见直肠膨出声像；6、未见肛提肌及肛门括约肌断裂声像；7、肛提肌裂孔扩张，建议盆底康复治疗。如下图（5）、（6）。
图（5）：盆底功能超声检查报告↑↑↑
图（6）：肛管12点位回声连续性中断↑↑↑
附：直肠阴道瘘的分类
（标准来源：《中华结直肠肛门外科学》P900~P901）↓↓↓
按照不同的标准，直肠阴道瘘有不同的分类方式：
（一）根据瘘口的大小不同：我们把瘘口直径小于0.5cm的称为“小瘘”，瘘口直径位于0.5cm~2.5cm的称为“中瘘”，直径大于2.5cm称为“大瘘”。
（二）根据瘘口位置的高低不同：可分为“低位瘘”、“中位瘘”、“高位瘘”。低位直肠阴道瘘的直肠侧瘘口开口于肛管，阴道侧瘘口在后阴唇系带处；高位直肠阴道瘘直肠侧的瘘口位于直肠上段，阴道侧的瘘口位于子宫颈水平；中位直肠阴道瘘瘘口介于两者之间。（注：瘘口的位置在一定情况下影响手术入路，高位直肠阴道瘘常采用开腹的方式，而中低位直肠阴道瘘常采用局部修补的方式。）
（三）根据直肠阴道瘘的复杂程度分类（结合病因、瘘口大小、瘘口位置）：将直肠阴道瘘分为单纯性瘘和复杂性瘘。直径小于2.5cm，中低位瘘，由创伤或感染引起的，局部周围组织完整且血运良好者为单纯性瘘；直径>2.5cm，高位瘘，由炎症性肠病或肿瘤引起以及经过多次修补失败者为复杂性瘘。
临床诊断：1、先天性、单纯性直肠阴道瘘（中瘘；中位瘘）；2、内痔（I°）；3、直肠炎性息肉
临床决策分析：
图（7）：经会阴直肠阴道瘘瘘管结扎术：手术入路示意图↑↑↑
手术相关风险评估↓↓↓
1、住院患者营养风险筛查NRS-2002评分：0 分（注：无营养不良风险）；
2、ASA分级：第Ⅰ级（注：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术的耐受良好）；
3、血栓风险因素Caprini评估表：1分（注：低危，DVT发生率＜10%。预防措施：尽早活动，物理预防）。
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术前准备
2
手术准备
1、硬腰联合麻醉。
2、体位：俯卧位。
3、常规消毒铺巾，如下图（8）。
图（8）：常规消毒铺巾↑↑↑
3
手术过程（主要步骤）
图（9）：亚甲蓝溶液染色直肠阴道瘘瘘管↑↑↑
图（10）：探针标的瘘管↑↑↑
3、沿着会阴正中线切开会阴：
图（11）：会阴切口的建立↑↑↑
图（12）：会阴切口的入路↑↑↑
图（13）：女性会阴浅隙的解剖↑↑↑
图（14）：沿着会阴部切口向纵深拓展↑↑↑
注意事项：
1、在保持局部存在张力的情况下（助手与主刀器械始终保持牵拉状态），于肛门缘和阴道口之间、向纵深游离直肠阴道隔，如上图（14）。
2、可以应用1：20万U的肾上腺素注射浸润，既能够使肌肉放松、并达到止血的效果，从而可以获得比较清晰的手术视野，如下图（15）。
图（15）：肾上腺素溶液局部注射浸润↑↑↑
5、应用一次性使用外科牵开器，协助暴露直肠阴道隔，并继续向切口深面游离：
图（16）：一次性使用外科牵开器暴露深部切开面↑↑↑
注意事项：
1、在此游离过程中，切记不要使阴道或肛管出现破损，需借助器械牵拉辅助，确保手术全程游离面存在合理的张力，如下图（17）；
2、在直肠阴道隔深面进行游离操作时，需要注意阴道周围静脉丛的良好止血（必要时可以采用缝扎方式），这是减少术后切口渗血及降低切口感染发生的重要前提之一。附：阴道周围的静脉丛，如下图（18）。
图（17）：肛瘘探针“针柄”按压提供适当的张力（黄色线圈所示）↑↑↑
图（18）：阴道静脉丛（如图25号所示范围属于阴道静脉丛，26号显示范围是阴道，24显示范围是直肠。本图非原创图片，特此声明）↑↑↑
6、暴露直肠阴道瘘的瘘管：
图（19）：直肠阴道瘘瘘管的暴露↑↑↑
7、缝扎、离断直肠阴道瘘的瘘管：
图（20）：贴近直肠侧及阴道侧结扎直肠阴道瘘↑↑↑
图（21）：应用圆刀，在中线侧切开直肠阴道瘘的瘘管↑↑↑
图（22）：缝扎阴道侧（图片下方）瘘管残端↑↑↑
图（23）：缝扎直肠侧（图片上方）瘘管残端↑↑↑
8、缝合两侧肛提肌，加固直肠阴道隔：
图（24）：缝合两侧肛提肌↑↑↑
图（25）：生理盐水冲洗切口↑↑↑
10、逐层缝合切口：
图（26）：逐层缝合切口↑↑↑
图（27）：切口缝合完毕↑↑↑
图（28）：由肛门内注入亚甲蓝溶液（10ml）↑↑↑
图（29）：阴道内拖出的白色纱布未见“蓝染”↑↑↑
图（30）：检查手术野：未见明显异常↑↑↑
图（31）：切口内置引流胶片；阴道内置入凡纱、进行局部压迫↑↑↑
图（32）：肛门内置引流胶管↑↑↑
图（33）：术后切口恢复情况（术后第1天、第5天、第7天、第18天）↑↑↑
图（34）：术后切口恢复情况（术后第31天）↑↑↑
写在文后：
LIFT是由Arun Rojanasakul教授于2007年提出的肛瘘术式，该术式经括约肌间沟入路，游离并结扎肛瘘瘘管，封闭内口，对远侧瘘管进行搔刮清理并旷置。LIFT术式采用括约肌间沟作为手术入路，最大程度的保留了肛门的括约肌，从而大大降低了术后肛门功能不全的发生率。经会阴直肠阴道瘘瘘管结扎术采用的是经会阴入路，游离面位于直肠前壁与阴道后壁的天然融合间隙，因此，手术对于肛门功能的影响较小，较完整地保留了患者肛门的括约功能，是一种值得推荐的损伤控制性外科理念下的微创术式。
（本文章书写时长：18个小时）