支楠治疗外感温热病经验

□ 屈静 孔伯华名家研究室

　　支楠教授师从北京近代四大名医之一孔伯华之子孔嗣伯，是孔嗣伯老先生唯一学术经验继承人。支楠继承和发展了孔门学术思想和经验，善于将温热病辨证思想应用于临床常见病、疑难病的辨证中，结合自身30余年的临床工作经验，在多种常见病的治疗方面方法完备、疗效颇佳，在外感温热病的治疗中更是充分体现孔门的辨证特色，每获佳效。

病因病机

　　外感温热病的发病在孔老医集中有明确论述，“必先赖于体内之郁热伏气而后感之于天地疠气淫邪而成”。这无论是在孔老医案、跟师门诊以及自己独立门诊时，在外感温热病诊治中，都有深刻体会，所谓“内里无伏热，不易受外感”。体内之郁热伏气，在现代屡见不鲜。现代社会，环境的变化、气候变暖，人们生活、工作压力增大，熬夜习惯，进食油腻、烟酒均可助身体内热、湿气的凝结。环境污染、雾霾常现，气的郁滞，尤其是“主气，司呼吸的肺气郁滞不通。气候变暖，人群外受寒邪的概率大减。生活、工作压力增大，“思则气结”“怒则气上”。怒则气上、怒伤肝，因发怒可致肝气上扰，肝火上炎，常可以称为多种疾病的导火索。思虑伤脾，思则气结，思虑暗耗心脾之阴，现代很多人生活压力增大，情绪处于紧绷状态，无法得到充分释放，思虑不停，则气结难解，阴液暗耗，气郁于内，郁而化热。熬夜的生活方式也在现代多见，古之人“日出而做，日落而息”，现代社会科技发达，人们下班时间也晚，各种诱惑多，想做到“嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心”何其难也。许多人都难以保证在子时之前睡，睡眠是阳入于阴，如果不能按时入眠，则阳气仍在耗损、躁动，阴液不能得以濡养，阴虚尤其是肾阴、肝阴、心阴虚，虚火内扰就产生了。

　　除去内在郁热伏气，外感邪气也是必然因素。除去外感湿、热，六淫之风、寒、暑、湿、燥，五气均可化火，“风为百病之长”，六淫其他邪气多依附于风。外感风、寒、暑、湿、燥亦可转为热邪，其他淫邪均可化火，可因邪气久留，可因体内郁热，引邪化热。正如张琼等指出，即使表虚邪入或风寒表证，也常入里化热或变证峰起，由风寒化热，由表入肺而成痰热壅盛之证。

　　此外临床需要关注，温热邪气是否兼加湿气。周仲瑛等认为外感热病首先详辨温热病与湿热病两大类别。湿邪常与温热之邪相兼致病，可见于外感或内伤。外感湿热，多于夏、秋季节，天气闷热熏蒸，“最适于湿热合邪”，湿热自外而入，侵袭人体致病。另外还有冒雨、长期居于潮湿之地、久穿湿衣、暑天剧烈活动、涉水行泥，这些都可以外受湿邪，常与热相合，湿热外侵。或者风邪挟湿，由外而入，加之体质偏热，未及时诊治，湿邪由表入里，湿从阳化，而成湿热。或外邪入里化热，可与体内湿邪相合，成湿热内蕴之证。

　　湿热内蕴者，除内热之症，可兼见身体倦怠、肢节烦疼、胸闷脘痞，大便溏等。如孔伯华老中医言，“口中黏腻，小便黄赤，湿热即明。”湿气的形成与脾胃关系密切，因脾主运化水湿。进食油腻、嗜好烟酒，或饮食不节、饥饱失常，先损脾胃，是现代常见的内湿成因，前者因直接化湿化痰，后者因先损脾胃，脾失升清、胃失降浊，脾不能正常运化，而致内湿停留，都是临床常见。黄俊南指出，湿热为患表现虽繁，但要抓住“肺脾受困，气机不畅，津液不布”这一病机关键。整个温热病发展过程中要准确判断痰湿水饮产生的部位和程度。

辨证方法与用药特色

　　根据支楠老师临床医案的总结及《孔伯华医集》中“外感”疾病病案，可以看到，对外感温热病的辨证治疗有疏风解表、清肺泻火或兼清热利湿或兼平肝清热、解毒利咽、清热生津、顾护脾胃。治疗层次上因患者体质、病邪轻重深浅、兼加邪气不同而有所区别。禀体状况与温病的发生、发展存在着密切的联系，治疗上应权衡外邪的强弱和体质本身的性质而灵活化裁。

　　疏风解表 疏散风热、透肌解表是外感温热病治疗的首要原则。因为无论体内郁热还是湿热，外感邪气都是发病的必要条件，所以疏散邪气外出是首要治疗原则。支楠老师常用薄荷、桑叶、鲜芦根、生石膏、鲜荷叶，如有长期的鼻塞、流涕等症状，加用辛夷花、苍耳子。

　　孔门认为石膏“咸而微涩、凉而微寒”，凉不甚于其他凉药，解热之效甚于其他凉药，质重能泻胃火、肺火，气轻能解肌表、生津液、除烦渴、宣散外感温热，从毛孔透出。

　　清肺泻火 体内郁热多在肺、肝、胃，尤其易受外感之人，多有肺热久郁，故在治疗上清肺降气、清热泻火为重要治法。老师常用清肺降气药物，如石膏、桑白皮、苏子、葶苈子、杏仁、海蛤壳、川贝母、枇杷叶、羚羊粉、地骨皮等。兼有肝气郁结甚至郁而化火、木火刑金者，可加用郁金、川楝子疏肝；也可用龙胆草、夏枯草清肝，羚羊粉、青黛，有清肝之效；兼有心火者，可加用莲子心、栀子；兼有湿热内蕴，或是痰湿明显者，可加用白芥子、石菖蒲、浙贝母；其余常用茵陈、滑石、栀子以清三焦湿热，竹茹、天竺黄清热化痰，冬瓜皮、六一散、通草、车前子利湿。

　　解毒利咽 温热外感，症状多见咽痛、咽瘁等咽部不适，所以清热解毒、利咽也是治疗的方法之一。支楠老师常用解毒清热利咽的药物有西青果、北豆根、黄芩、金银花、牛蒡子、冬凌草、四季青、板蓝根等。

　　清热生津 邪热易伤阴，加之患者素体，可有阴伤津损，故视病情加入清热生津药物，常用鲜芦根、鲜白茅根、石斛、知母、鲜荷叶等。

　　顾护脾胃 应用寒凉药物清热泻火，需防其伤脾胃是重要治疗方法。《金匮要略》脏腑经络先后病篇载：“四季脾旺不受邪。”支楠老师常用炒谷芽、炒麦芽、海螵蛸、炒神曲、木香、陈皮、吴茱萸、黄连和胃护脾。

病案举例

　　患者，男，59岁，2015年12月23日来诊。诉因流涕、喷嚏1周就诊，伴咳嗽，咽痒，有痰，色黄，纳可，大便正常。舌红苔白厚，脉弦滑。处方：生石膏15g，杏仁l0g，鲜芦根30g，鲜茅根30g，苏子10g，苏梗10g，桑白皮10g，葶苈子15g，北豆根5g，西青果10g，薄荷5g，辛夷6g，苍耳子5g，黛蛤粉30g，羚羊粉0.6g，陈皮炭10g，炒黄连3g，炒谷芽15g，木香5g。7剂，水煎饭后服。

　　复诊：服药有好转，现音哑、流涕、轻咳、有痰。处方：去鲜茅根、鲜芦根、薄荷，加黄芩、川贝母、炙枇杷叶。7剂后症状基本消失。

　　按：患者因家事烦劳致郁热内结，不慎外感致邪气侵入，亦受外邪，发热、流涕、咽痒、咳嗽。邪热炽盛见发热，肺经郁热兼加外感见流涕、咳嗽、黄痰、咽痒。舌脉亦是热盛夹湿表现。治疗亦分为：一是疏散风热并开鼻窍。薄荷辛、凉，疏散风热、清利头目、利咽；石膏气轻有宣散风热之功。辛夷、苍耳子辛温疏散，宣通鼻窍。二是降泄肺气、清热利咽、兼化痰清肝。降泄肺气：石膏质重泻肺；葶苈子苦辛大寒、泻肺平喘；苏子、苏梗辛温降气化痰，止咳平喘；杏仁降肺气兼宣肺以止咳平喘；桑白皮泻肺平喘。清热利咽：北豆根大苦大寒，清热解毒、利咽消肿；西青果又名藏青果，清热利咽生津。化痰清肝：黛蛤散由青黛、海蛤壳组成，青黛咸寒，归肝、肺经，海蛤壳咸寒，归肺、胃经，治疗木火刑金，肝火犯肺。羚羊角为支楠老师常用之药，咸寒，归肝、心、肺经，能清心火、泄肺热、息肝风。三是清热生津。芦根甘寒，入肺胃经。清热生津、除烦止呕。白茅根甘寒，入肺、胃、小肠经。凉血止血，清热利尿。支楠老师喜用鲜品，鲜药养阴生津之力更强。四是顾护脾胃。炒黄连能除脾胃大肠湿热，炒用能降低寒性；炒谷芽消食健胃，炒用长于和中；木香行气止痛；二诊去清热生津之鲜芦根、茅根，去外散表热之薄荷，加黄芩、川贝母、炙枇杷叶3味药，以增强清肺止咳之效。

　　综上可见，外感温热病，或兼湿或不兼，病因是由内有郁热伏气或湿热伏气在先，因感受外邪，可以是风、寒、暑、湿、燥、火六淫任意邪气，而发病。在临床应用中，根据邪气侵入层次不同，感邪轻重，患者体质，体内郁热程度、部位，是否夹湿，痰湿轻重，支楠老师常选择不同药物、不同剂量，务必做到方从法出，法随证立。