怎样通过脏腑辨证治疗激素依赖性皮炎？
作者：付䶮-耳鼻喉科-医师
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自上世纪50年代，医学界发现氢化可的松对于治疗某些皮肤病有效以后，激素已成为皮肤病治疗中不可缺少的一环。
随着各类糖皮质激素外用制剂的不断问世，许多群众甚至医务工作者，对该类药物不恰当的使用，导致激素依赖性皮炎的发病率不断上升。激素依赖性皮炎是因面部等处皮肤长期外用糖皮质激素制剂，导致用药处皮肤产生成瘾性，一旦停药则产生皮肤炎症反应。
本病治疗较为棘手。笔者甚至见到过一位患者在已停用激素二十年后，仍有明显皮损表现。
该病主要症状表现为[1]：皮肤潮红斑、丘疹、干燥、脱屑、萎缩、毛细血管扩张、紫癜、痤疮、色素沉着异常、酒渣鼻样皮炎、口周皮炎、光过敏、多毛、不易辨认的癣，鱼鳞病样变化等，通常发生在面部，给患者造成极大痛苦和不便。激素依赖性皮炎在临床上已逐渐成为常见多发病，患者以中青年女性为主，目前尚无特别快速且满意的药物。
临床研究发现，局部长期外用激素，可以诱导皮肤结构和功能发生变化，角质形成细胞增殖受抑制及成熟加快而使表皮变薄，表现为角质层和棘层变平，角质形成细胞的体积变小，角质层的层数减少。板层状小体数量和角质层的脂质减少，使表皮屏障功能受损经皮水分丢失增加。角质层的完整性和内吸力异常会增加皮肤对外界的敏感性。激素能使毛囊上皮退化变性，导致出口被堵塞，出现痤疮样皮疹或使原有的痤疮加重。因激素的免疫抑制作用，可使局部感染加重。外用激素后发生多毛现象的机制还不清楚。
中医观点认为，激素类药物属中医辛燥、甘温之品，误用日久助阳化热，积久灼阴。本病属于中医“中药毒”范畴。乃素体血热内蕴，外用温热燥烈之品，而致毒热之邪外侵皮毛，蕴结腠理，气血抑郁不通，气营两燔，营阴受损，故见面红肿热，灼热痒痛，外结药毒，肺胃壅热而见面起丘疹、脓疱，毒郁日久入里伤阴，可见斑疹隐隐，压之退色，自觉灼热燥痒。
笔者认为本病属于为中医“药毒”的一种，即因药物使用不当而引起的毒邪。根据激素药物外用造成的不良反应，从中医角度来看，其性属辛燥，长久使用则有助阳化热之弊。毒热之邪蕴结于肌肤，则见红斑、丘疹、脓疱，自觉灼热瘙痒等。热邪日久入里伤阴，则见红斑隐隐，毛细血管扩张。病久致气血不得濡养肌肤，则出现皮肤干燥、萎缩、角质层变薄、色素沉着等。在治疗中，必须注意顾护脾胃，脾胃不但是气血生化之源，而且是全身气机升降之枢，运化之中轴。《内经》云：“脾者土也，治中央”。《脾胃论》云：“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”。如胃气伤，则病久不愈。该病的辨证论治除了以中医四诊取得的信息为基础外，还应结合现代医学对该病的研究，认识到患者皮肤角质层变薄，毛细血管扩张这一基本病理特点，做到病证结合，才能取得良好的疗效。笔者根据多年临床经验，依据本病临床表现将其分为三型辨证论治。所有患者治疗开始时立即停用激素，面部忌热水烫洗，忌用化妆品、洗面奶、香皂，仅外用甘草油或橄榄油洁面，饮食忌一切辛辣发物。
（1）心火炽盛型：这是最主要的一型，占该病门诊患者80%以上。患者颜面大面积潮红斑、红色丘疹、皮下血管扩张明显，自觉皮肤灼热、瘙痒甚至轻度疼痛，情绪烦燥，可能伴有口干口渴、小便黄。舌质红，苔黄，脉滑或弦滑。治疗以清热泻火、凉血解毒为主，药用：生栀子10g、龙胆草10g、生黄芩10g、生地黄15g、苦参10g、桑白皮15g、炙枇叶15g、益母草15g、凌霄花15g、茯苓10g、焦三仙30g，红斑尤为严重者加生石膏30g，羚羊角粉0.6g。该方由赵炳南创立的名方“清热除湿汤[4]”衍化而来，方中生栀子、龙胆草、生黄芩、生地黄、苦参、桑白皮等清热解毒，生石膏清气分热，羚羊角粉清血分热，凌霄花凉血，引药性上行于面，茯苓、焦三仙健脾胃，促进中焦气机运化。对于此型患者，尤其应嘱其调饮食，畅情志。
（2）脾虚湿盛型：患者颜面皮肤红斑，伴小水疱或脓疱，偶见轻度糜烂，水肿，渗出，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，脉沉缓或弦滑。治疗以清热解毒，健脾利湿为法，在上方基础上去胆草、黄芩加生苡仁30g、扁豆10g、生白术10g、冬瓜皮30g。该型皮损在红斑的基础上，兼有水疱、脓疱等湿邪表现，故使用数味健脾利湿药物，以促进皮损的消退。患者病情相对第一型较轻，或由第一型经治变化而来，其热毒表现较第一型为轻，故减少清热解毒药物用量，以免苦寒太过而损伤脾胃，反而导致病情缠绵不愈。
（3）肾气不足型：此型四十岁以上更年期妇女多见，通常为病程日久，或已经他医治疗。患者颜面暗红斑，小丘疹，色素沉着明显，或伴有黄褐斑，或伴有腰膝酸软，月经后错，舌暗红少苔，脉沉细，灼热、瘙痒等症状并不明显。治疗上以滋阴补肾为则，用旱莲草15g、制首乌15g、生地15g、熟地15g、杜仲10g、菟丝子15g、生当归15g等以滋阴补肾、养血活血，辅以少许清热药物如金银花10g、连翘10g、地骨皮15g等清退余热。该型的治疗并不求速效，而是以调养为主，逐渐恢复患者皮肤的代谢功能及皮肤结构。
笔者认为，由于激素依赖性皮炎患者皮肤的结构及功能已经被改变，因此与普通面部过敏性皮炎比较，前者极其顽固。对于其治疗，除体弱者外，一般药力宜足，初期应使用大量清热凉血解毒药物，使热向下行，通过二便排出体外，从而蕴结于面部的热毒减轻，使皮肤角质层细胞，皮下小血管得到修复的机会。治疗期间，清热药物应逐渐减量，以免日久苦寒伤正，整个治疗期间，可使用茯苓、鸡内金、焦三仙等药物保护脾胃，增强中焦气机运化功能，提高疗效。
参考文献
［1］王玉玺，王松岩，王俊志．皮质类固醇激素依赖性皮炎[J]．中国皮肤性病学杂志，2004，18（9）：570-572．
［2］杜晓航，宋为民．糖皮质激素性皮炎的研究进展[J]．国外医学皮肤性病学分册，2005，31（5）：268-270．
[3]赵莉．激素依赖性皮炎辨证治疗体会．实用中医内科杂志，2005，19（2）：126.
[4]赵炳南，张志礼．简明中医皮肤病学［M］.1版.北京：中国中医药出版社，1983：291．