温病三宝安宫牛黄丸 紫雪丹 至宝丹

安宫牛黄丸与紫雪丹、至宝丹合称“温病三宝”，适用于温邪热毒内闭心包所致的热闭证，症见高热、神昏谵语、甚或痉厥等，其他如中风、痰厥及感触秽浊之气，猝然昏倒，不省人事，证有热象者，亦可选用，是凉开法中的代表方剂。 “三宝”从功用分析，各有所长，安宫牛黄丸长于清热解毒，紫雪丹长于镇痉，至宝丹长于芳香开窍。吴瑭说：“大抵安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之。”时人形象地喻之曰：“乒乒乓乓紫雪丹，不声不响至宝丹，糊里糊涂牛黄丸。” 紫雪丹源于《千金要方》，至宝丹出自《太平惠民和剂局方》（以下简称《局方》）。而安宫牛黄丸一般认为系从明代万全《痘疹世医新法》牛黄清心丸加味而成。《痘疹新法》牛黄清心丸，《景岳全书》称为万氏牛黄丸，其组成为牛黄、朱砂、黄连、黄芩、山栀、郁金。具有清热解毒，开窍安神之功效，主治温邪内陷，热入心包。神昏谵语，身热，烦躁不安，以及小儿惊厥，中风窍闭等证。 清代吴鞠通《温病条辨》在万氏牛黄丸6味药的基础上，又增加了犀角、雄黄、麝香、冰片、珍珠、金箔6味药，即为安宫牛黄丸。其中以芩、连、栀清热泻火解毒为基础，加犀角、雄黄佐牛黄清心凉血解毒、豁痰开窍，增珍珠、金箔助朱砂镇心安神，更加麝香、冰片助郁金芳香辟秽开窍醒神，集清热泻火、凉血解毒与芳香开窍之品于一方，使“邪火随诸香一齐俱散也。”作用更加恢宏。 笔者在临证研习方书过程中，发现安宫牛黄丸实质上是以《太平惠民和剂局方》八味牛黄清心丸合《痘疹心法》万氏牛黄清心去羚羊角、蒲黄加珍珠衍化而成。据相关文献记载，《局方》牛黄清心丸在传刻过程中发生了错讹，形成了今日通行的牛黄清心丸，已非当时之旧。南宋周密《癸辛杂识·别集上·和剂局方》曰：“若夫《和剂局方》，乃当时精集诸家名方，凡经几名医之手，至提领已从官内臣参校，可谓精矣。然其间差讹者亦自不少，且以牛黄清心丸一方言之，凡用药二十九味，其间药味寒热讹杂，殊不可晓。尝见一名医云：'此方止是前八味至蒲黄而止，自干山药以后凡二十一味，乃补虚门中山芋丸，当时不知缘何误写在此方之后，因循不曾改正。’余因其说而考之，信然。凡此之类必多有之，信乎误注本草，非细故也。” 但对照今日通行本，牛黄清心丸的药物组成次序，其前八味为白芍药、麦门冬、黄芩、当归、防风、白术、柴胡、桔梗，已非南宋时周密所见之旧。诚如清代张海鹏《增广太平惠民和剂局方》跋所云：“《癸辛杂志》谓清心丸二十九味，止前八味，至蒲黄而止，自干山药以下凡二十一味，乃山芋丸所误入者。今此本牛黄清心丸所载药味次弟，自牛黄至蒲黄已十九味，后十味以干山药而止，与《癸辛杂志》所云不同，其为后人重订之本可知也。” 日本江户时期医学家丹波父子曾收藏有南宋吴直阁椠本《增广校正和剂局方》五卷，仍保存着牛黄清心丸的原方组成次第。此本后从医学馆逸出，入藏日本皇室宫内图书寮（宫内厅书陵部前身），在这个过程中逸失了第1、5卷。1995年以来郑金生先生领衔对日本等海外收藏的大量珍本医籍加以调查、著录、介绍，逐渐选择一部分在国内影印出版，2015年11月首先汇编21种，编成《海外回归中医古籍善本集萃》24册，由中医古籍出版社出版，其中第12册即为宋版《（增广校正）和剂局方》。2016年12月国家出版基金重大项目、“十二五”国家重点图书出版规划项目《海外中医珍善本古籍丛刊》，由中华书局出版，共403册（含提要1册），收录散佚海外的中医古籍427种，多为国内已经失传或存藏极少的珍稀版本。在收录的《太平惠民和剂局方》6个版本中，就包含有南宋残卷本（第105册）。并径题为“增广校正和剂局方，宋陈师文等撰，吴珽增广”。使宋代精椠，影印存真，医人学者方识庐山真面目。 日本丹波元胤曾以吴直阁《增广校正和剂局方》本与通行本对勘，证实周密所说。《经籍访古志》记录柳沜先生（丹波元胤）跋曰：“牛黄清心丸一方，周公谨《癸辛杂识》尝云'与山芋圆差错’，今征之通行本，自牛黄至蒲黄十九味。兹本则否，前八味为牛黄、金箔、麝香、犀角末、雄黄、龙脑、羚羊角、蒲黄，后廿一味与大山芋圆同（但有黄芩无地黄为异耳），乃的符乎公谨之言。夫古人之制方炮制，增损斟量是慎，况至于方剂差讹，其所系不维细。故是先君子收储医经经方之书，必贵真本者，岂类藏古玩家，仅得柴窑残器奉为至宝耶？”在《医籍考》中，丹波元坚重申此错，并以其父丹波元简用八味组成的牛黄清心丸治验为证，说明今本之非。言：“又通行本牛黄清心丸，其药味次第，与周氏《杂识》不同。今兹本则否，前八味为牛黄、金箔、麝香、犀角、雄黄、龙脑、羚羊角、蒲黄，后二十一味与大山芋圆同，但有黄芩，无熟干地黄为异。是则合乎《杂识》所云。先子尝以此八味疗中风及惊癎，殊有神验。此等关系匪轻，所以医方之书，必贵古本也。” 这说明至迟在南宋时，牛黄清心丸的组成主治已发生错乱，是北宋陈师文等修订《和剂局方》时即发生差讹，还是《局方》在南宋时增补刊刻过程中以致混乱，已不可考证。因循至今，不曾改正。可见牛黄清心丸本为方中组成的前八味，即牛黄、金箔、麝香、犀角、雄黄、龙脑、羚羊角、蒲黄，以治疗痰涎壅盛，蒙蔽清窍而致的中风。而后二十一味则为《局方》补虚门中的大山蓣丸，只是大山蓣丸组成无黄芩而有地黄。 吴鞠通必熟知《局方》牛黄清心丸的发展演变历程，故其取《局方》八味牛黄清心丸合万氏牛黄清心丸去羚羊角、蒲黄加珍珠而创立安宫牛黄丸。两方作用近似，前者多用金石灵异，重在镇痉开窍，用于热闭重证；后者草木清热开窍作用稍逊，重在清热解毒，用于热闭轻证。两方合用，相得益彰，而功效更加恢宏。诚如王子接《绛雪园古方选注》所说：“喻嘉言《治中风门》云：热阻关窍，汤剂中调入牛黄清心丸。但古有数方，其义各别，若治温邪内陷包络神昏者，惟万氏之方为妙。盖温热入于心包络，邪在里矣，草木之香仅能达表，不能透里，必藉牛黄幽香物性，乃能内透包络，与神明相合，然尤在佐使之品配合咸宜。万氏用芩连山栀以泻心火，郁金以通心气，辰砂以镇心神，合之牛黄相使之妙。是丸调入犀角、羚羊角、金汁、甘草或人中黄、连翘、薄荷等汤剂中，定建奇功。” 自安宫牛黄丸问世后，以其卓越的疗效，很快成为中医清热开窍、熄风止痉的代表性名方，成为临证急救的首选之剂，而《局方》八味牛黄清心丸等类渐不为人们所熟知。（周益新）