专家论坛｜中医药治疗原发性肝癌的切入点与难点
原发性肝癌(PLC)是指肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，是全球第5大常见的恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第3位，全球每年患有肝癌的人数超过70万，其中半数以上在中国[1-2]。PLC起病隐匿且发病迅速，常见症状有恶心、乏力、腹胀、腹水及黄疸等，严重威胁着我国人民的生活质量。在肝癌的治疗方面，西医的首选治疗是手术切除，其他还有介入、射频消融的局部治疗和化疗、靶向免疫、中医药等综合全身治疗方法。目前中医药治疗PLC有了长足的进展，成为临床不可或缺的方法之一，现将有关进展及治疗切入点暨难点综述如下。
1PLC的研究现状
1.1 西医对PLC的认识
PLC可以分为胆管细胞癌、混合型肝癌及肝细胞癌三种，其中最常见的是肝细胞癌，在临床上肝细胞癌可占PLC的85%~90%[3]。西医认为PLC有多种病因，在我国常见的有HBV和/或HCV感染、过度饮酒、肥胖与黄曲霉素等，其中肝炎病毒感染人体后可通过将自身的基因与宿主的DNA相互整合，使得机体的DNA受损而无法修复缺陷，进而发展为肝癌[4]。在临床症状明确的基础上，西医诊断PLC的实验室检查主要为AFP、CA19-9、岩藻糖苷酶等肿瘤标志物，其中AFP的运用最广泛[5]。但是Singal等[6]研究发现AFP在PLC的早期并不敏感，需要将多种标志物组合使用，才能增加PLC诊断的准确率。西医常用于筛查与诊断PLC的影像学检查有超声、CT及MRI等，其中超声检查费用低且方便快捷，有研究证明肝癌肿瘤标志物联合超声检查对早期PLC的筛查具有重要意义[7]。CT和MRI对于PLC的诊断具有极高的可信度，其中MRI较优于CT，可以发现CT无法显示的肝脏病变。
1.2 中医对PLC的认识
“原发性肝癌”这一病名属于西医称谓，中医并无肝癌一说，而临床上多根据肝癌患者表现出来的症状，将其归属于中医学“肝积”“黄疸”“积聚”“胁痛”“臌胀” “癥瘕”等范畴。中医学认为PLC是由于六淫邪毒、七情怫郁、饮食失调、宿有旧疾、脏腑受损等原因导致脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等病理变化，相互纠结，蕴结于脏腑，日久积滞而成的一类恶性疾病。
在临床实践中，众医家对肝癌的病因病机有着自己独到的见解。名老中医郁仁存[8]认为肝癌发病主要是由于正气亏虚、外感疫毒，引发机体阴阳失衡，气血不和，加之情志失调，肝失疏泄，气滞血瘀，积聚于胁下，从而最终发为癌毒。吴玉生[9]认为肝癌发病的主要病机为肝郁脾虚，痰瘀热毒之症也是在此基础上逐渐形成的。邵梦扬教授[10]认为肝癌为病，虚实错综；肝癌早期气滞、血瘀、湿阻属实，而后期肝阴亏虚，甚则累及脾肾属虚。康良石教授[11]提出肝癌的核心病理因素主要是毒、疲、虚，他认为HBV属于外来病邪中的湿热疫毒, 在此基础上常有下劫肾阴、中伤脾胃、木火自播及冲任等病机演变, 导致脏器受到损伤、瘀血热毒痰湿胶着，诸邪蕴炼化毒, 进而阻滞气血经络, 加重病理变化最后形成恶性循环, 真气进一步削减。钱英教授[12]认为肝癌的病因病机多因脾虚失于运化导致久病正虚，元气亏虚，络脉不通，痰浊瘀血邪毒结聚不散，进一步阻塞经络气血运行，影响脏腑运化。概括其病机特点为“肝郁脾肾气血亏，痰湿疫毒残未尽”。综上所述，肝癌的病因病机，总属正气亏虚，气滞、血瘀、湿热、痰浊等凝结所成，与肝、肾、脾等脏腑密切相关，各医家论述侧重点不同，但不外乎正虚邪实、内外交争。
2PLC的治疗
2.1 PLC的西医治疗
目前PLC的治疗方法主要有肝移植术、手术切除、动脉介入、射频消融、放射疗法等局部治疗与全身化疗、靶向治疗、免疫治疗及中药的全身治疗。肝移植是西医用于治疗PLC较为彻底的方法，但是由于患者身体状况、经济条件、配型选择等问题，实施难度较大，因此在临床上常用的治疗措施主要为手术切除、动脉介入、射频消融、放射疗法、全身化疗、靶向药物、免疫及中医药等。
肝脏切除术在临床上的应用非常广泛，能够有效的控制早期PLC的进程，避免癌细胞的扩散。经典的肝脏切除术运用的是开腹切除法，技术成熟且操作较简单，但由于需要大面积暴露腹腔，对肝脏周围的神经与韧带会造成一定的破坏，不利于患者术后恢复，近年来腹腔镜肝脏切除术逐渐成熟，已经成为PLC治疗的常规方法。肝脏切除术应将肿瘤最大限度的完整切除，如果无法将肿瘤完全切除，则肝癌细胞仍有复发的可能[13]。
动脉介入及射频消融均属于微创手术，可以直接作用于患处，见效快，是近年来PLC治疗领域的重大改变。经肝动脉化疗栓塞术(TACE)可以通过阻断肝脏肿瘤的血供抑制肿瘤细胞的生长，对于不能进行手术的中晚期肝癌是非常有效的治疗手段，但其会对患者的肝功能造成一定的影响且需要反复进行，容易形成侧支循环或引起血管闭塞[14]。射频消融术是将射频针在超声的引导下穿刺到肝脏的肿瘤内，通过射频波使肿瘤细胞凝固坏死，创伤小且痛苦少，适用于肿瘤数量较少且肿瘤小的患者。但消融会导致局部组织充血，容易引起炎症反应且留有残余病灶[15]。临床上常采用TACE与射频消融术联合的方案治疗PLC，有研究证明TACE能够找出射频消融术后卫星病灶，极大地提升PLC的治疗效果，使病情缓解率提高。
放射治疗在我国主要由介入科医生进行操作，可根据患者的具体情况及肝癌的不同程度，通过内外两种方式让肿瘤接受射线，抑制肿瘤细胞，使患者由不可切除状态转为可进行肝脏手术切除或移植的状态，减轻患者痛苦[16]。PLC的常规放射治疗目前包括全肝照射、全肝移动条照射、局部照射以及局部超分割照射等。
全身化疗及分子靶向药物均属于肝癌的全身治疗，所用药物主要包括可作用于DNA结构的细胞毒性化疗药物及靶向药物，在晚期PLC的治疗中有着明显成效。利用分子靶向药物治疗PLC的概念是从20世纪后期开始提出的，靶向药物主要用于进展期肝癌，治疗效果显著，能够有效延长进展期肝癌患者的生命[17]。分子靶向药物根据不同的作用靶点可分为肿瘤靶向药物及免疫靶向药物两大类，肿瘤靶向药物可以直接抑制癌基因和促癌信号，而免疫靶向药物则通过封锁免疫检查点来调控人体的免疫应答功能以对抗肿瘤。
程序性细胞死亡蛋白-1 (PD-1)是一类广泛表达于间质细胞及免疫细胞的调控蛋白，与其配体PDL-1结合后可抑制T淋巴细胞的免疫反应[18]。免疫治疗作为一种新兴的抗肿瘤治疗方案，现阶段的研究热点主要集中在以PD-1抑制剂为主的免疫靶向药物上，通过药物作用增强人体T淋巴细胞的肿瘤免疫活性，重新激活自身免疫功能来清除体内的癌细胞[19]。
西医常用治疗方法中，除肝移植及肝脏切除外，均面临着肿瘤复发及扩散的难题，并伴有不同程度的肝功能损伤。因此，中医药辨证论治的特点对这方面有一定的益处。
2.2 PLC的中医治疗
辨证论治是中医治病的基本特点，也是中医治病的精髓所在。潘敏求[20]认为脾虚是肝癌发病的根本原因，基本病因病机是“瘀、毒、虚”，治法上主要采用“健脾理气、化瘀软坚、清热解毒法”。张瑞明教授[21]认为中医药在肝癌治疗中以解毒散结、活血化瘀、调畅情志、扶正祛邪为基本治疗法则，并配合西医治疗(肝脏切除、介入治疗、免疫疗法等)，能够充分发挥中医药的扶正固本、增效减毒、抗瘤抑瘤作用。章永红教授[22]认为PLC病机之本是脾胃亏虚，主要致病因素则为湿热、气滞、痰瘀，因此治疗上以健运脾胃为根本，兼以清热利湿、疏肝理气、化痰祛瘀，佐以滋养肝肾阴液，并配伍解毒抗癌类中药。孙桂芝[23]认为治肝癌重脾胃，临证以益气活血软坚为治疗大法，临床多用补中益气汤、黄芪建中汤、归脾汤、四君子汤、六君子汤等方药加减补益脾胃。邱佳信教授[24]认为肝癌的发生与外感邪毒、情志郁怒、酒食不节、先天禀赋不足等因素有关。脾虚是肝癌发生发展的基础病变，根据病情的进展出现不同程度的本虚标实的状况。治疗上尤其注意健脾药物的应用，另外注意在健脾益气扶正的同时，注重清热泻火、解毒祛瘀、软坚散结等祛邪药物的运用，使邪去则正安。同时还注重疏肝理气药物的运用。刘亚娴教授[25]根据长期临床经验，将肝癌辨证分为四型: 肝郁脾虚证、气郁血瘀证、湿热瘀毒证、肝肾阴虚证。其中对于肝郁脾虚证治疗以疏肝解郁、健脾理气为大法，方药以逍遥散合六君子汤化裁；对于气郁血瘀证治疗以行气止痛、活血化瘀为大法，方药以膈下逐瘀合旋覆花汤化裁；对于湿热瘀毒证治疗以清热利湿、解毒逐瘀为大法，方拟茵陈蒿汤合鳖甲煎丸化裁；而对于肝肾阴虚证治疗以养阴散结、软坚消结为大法，方选一贯煎化裁。
3中医药治疗PLC的切入点
由于中医药辨证论治的特点，对于PLC的治疗可分为单纯中医、中西医结合两种模式，中西医结合模式中因西医治疗手段不同切入点可能有异，体现出中医治疗的灵活性。
3.1 单纯中医药治疗
明代医家李中梓在《医宗必读》指出：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”单纯中医药治疗PLC时，常从传变的角度出发，以临床表现及病机为切入点，将其分为早、中、晚三个不同时期，然后根据各时期的特点辨证论治。
早期为肝癌发病初期，患者无明显表现或仅有轻度不适，正气盛, 多实多瘀；中期病情进一步发展，患者有明显的腹部不适、恶心、乏力或轻度黄疸等症状，有手术或介入指征或肝癌术后，此期患者体内邪气渐盛，正气逐渐亏虚；晚期病情危重，患者出现严重黄疸、腹水甚则发生转移，机体极度虚弱，邪气盛、正气大虚[26]。
熊焰教授[27]根据多年临床经验，总结出“消补合用”的思想治疗PLC，根据早中晚不同时期的特点在选方用药时处理好“消法”与“补法”之间的关系。PLC早期，患者以实证居多，应以“消法”为主，多用通利散结之品；中期病邪入里、虚实夹杂，治以“消补兼施”；晚期正气损耗严重，因此以“补法”为主，扶助正气。王灵台[28]以“消、平、补”三法治疗PLC早、中、晚三期，早期患者多为热毒内结，治疗应以“消”为重点；中期则见脾虚瘀阻，治疗以“平”为指导思想；晚期多见脾肾两虚，治疗应以“补”为重点。周岱翰教授[29]临证时总结出了PLC分早中晚三期常见证型与治疗思路，早期多见肝热血瘀证，治以清肝解毒、祛瘀消瘤为重，清肝解毒药用半枝莲、白花蛇舌草、重楼、栀子、大黄、羚羊角、牛黄等，祛瘀消瘤用土鳖虫、桃仁、莪术、丹参、蜈蚣、全蝎等；中期多为肝盛脾虚证，治以清肝健脾为主，常选党参、生晒参、白术、茯苓、薏苡仁等；晚期常为肝肾阴虚证，着重滋养肝肾，育阴培本，常选女贞子、山萸肉、墨旱莲、生地黄、白芍、西洋参、麦冬等。
虽侧重点不同，但各医家均认为在分期辨证治疗PLC时早期应以祛邪为主、兼顾扶助正气，中期祛邪扶正并用，晚期以扶正为主、兼以祛邪。
3.2 与西医联合治疗
在PLC的治疗上，中医与西医各自都有一定的优势，但单纯一种方法无法有效的抑制肿瘤的发展，因此与西医联合治疗成为中医治疗PLC的又一切入点。
在临床上，西医能够直观的针对肿瘤本身进行切除或抑制与消灭肿瘤细胞，但副作用多、易复发。中医治疗能够扶正祛邪，提高患者身体素质，在不同程度上增强西医局部治疗及手术后的疗效，降低不良反应，提高远期疗效。
3.2.1 中医联合手术治疗
手术切除是西医治疗PLC的主要手段，但是对患者自身状况要求较高且对人体正气的损伤较大。PLC患者在手术前采用中医治疗，能够有效提高患者身体素质，改善患者的肝功能。中医认为手术会使患者津液耗伤、正气虚弱，因此在肝癌切除术后联合中医治疗，补充患者元气，减少机体损耗，能够明显减少手术并发症，预防肿瘤复发[30]。回顾性队列研究证实[31]，在肝癌术后坚持服用具有扶正软坚散结效果中药的患者, 术后并发症明显少于较未服用者, 肿瘤复发率和转移率也大幅降低，术后生存时间长，生活质量高。
3.2.2 中医联合介入治疗
TACE是临床上最常用的介入治疗手段，虽然能够有效治疗PLC，但容易出现介入栓塞综合征等副作用。中医治疗能够有效减轻TACE术后患者的痛苦，降低副作用的发生率，并且能够提高患者对TACE所使用药物的敏感度，使介入达到更好的效果[32]。介入治疗中医上可视为一种攻伐手段，易造成患者肝气不舒、脾胃受损、局部有邪毒瘀滞，因此临床上常以疏肝解郁、健脾养胃和化瘀解毒的中药与TACE联合的方法治疗PLC。有研究[33]证明，具有健脾养胃、补肾益气等效果的中药能够明显减少TACE术后并发症的产生，提高治疗效果。陈杨等[34]在其回顾性队列研究中用中医药治疗作为暴露因素，将TACE术后的患者分为高、中、低三个暴露组，结果显示暴露程度越高即接受中医药治疗程度越高，患者的生存率越高，中医药治疗明显提高了TACE术后患者的生存时间和生活质量。
3.2.3 中医联合射频消融术
射频消融术是PLC患者无法进行手术时常用的治疗方法之一，能够有效缩小肿瘤的体积，效果显著。但部分临床病例[35]证明，射频消融术会对部分肝脏组织造成损害并影响肝功能。有医家认为射频消融术后的中医病理变化主要是因为肝脏及胆道受到了热损伤，肝气不舒，胆汁排泄不畅，患者体内瘀热火毒聚集，应使用利胆汤清热解毒、疏肝利胆，可取得较好的临床疗效。射频消融术在临床上普遍适用于小肝癌，对于大于7 cm的肝癌则会面临肿瘤残余及复发的问题。临床研究[36]证明，加味四君子汤联合射频消融术能够使患者的免疫力得到明显提高，有效减少残存的瘤体并降低肝癌复发率。
3.2.4 中医联合放射疗法
放射疗法在有效治疗PLC的同时也会对正常的细胞造成一定的损伤，导致皮肤灼伤、放射性肝损伤、放射性胃肠损伤等[37]。中医药与放射疗法联合治疗，能够减少放疗对患者造成的副作用，增强肝脏对放疗的敏感性，改善患者的身体状况。安鹏等[38]通过细胞实验发现了黄芩素可以通过上调抑癌基因P53并下调促癌基因VEGF，增强肝癌细胞对放疗的敏感性。中医认为放疗的射线属于外来的热毒邪气，会导致患者体内的正气亏虚、津液耗伤、阴亏血滞。在石相如等[39]临床研究中，放疗后使用益气活血中药治疗的患者与未使用者进行了对比，结果表明益气活血的中药可有效改善患者肝脏微循环，中西医联合治疗效果显著优于单纯放疗。
3.2.5 中医联合全身化疗方法
化疗属于全身治疗，虽然能有效控制肝癌细胞，但是会引起恶心呕吐、腹泻、贫血、全身不适等多种副作用。中医治疗可在化疗前增强患者体质，扶助正气，如八珍汤等补益剂可以减少化疗对患者身体的损伤。在化疗期间联合中药治疗，能够减少化疗后的不良反应，中西医协同抑制癌细胞。膈下逐淤汤[40]与龙胆泻肝汤[41]均已经通过临床试验证明了与FOLFOX4化疗方案联合后可以有效减轻患者的化疗副作用，改善肝功能。赵华[42]在研究中将采用雷替曲塞和奥沙利铂治疗的患者作为对照组，观察组的患者在此基础上增加了四君子汤治疗，两个化疗周期后，观察组患者的NK细胞、CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞等指标以及化疗后不良反应的缓解率均明显高于对照组，证明了四君子汤可有效改善患者的免疫功能，可与化疗药物协同增效治疗肝癌。
3.2.6 中医联合靶向、免疫疗法
靶向药物可有效抑制肿瘤细胞的生成，索拉非尼是临床上用于治疗晚期PLC的主要分子靶向药物。唐亦非等[43]在临床研究中将113例晚期PLC患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用口服甲苯磺酸索拉非尼片治疗，治疗组在此基础上联合口服槐耳颗粒治疗，两个月后，治疗组患者的AFP、VEGF和Alb水平及不良反应发生率远远低于对照组，证明了槐耳颗粒能够有效增强索拉非尼的疗效。刘姣萍等[44]依据肿瘤血管学理论与中医“象思维”联合创立的“清火通络方”能够有效减轻索拉非尼在临床应用时产生的不良反应，改善患者的肝功能。中药联合免疫疗法能够有效增强机体的免疫应答，延长患者生命。有研究证明[45]健脾理气抑瘤方与细胞因子诱导的杀伤细胞联合疗法可以通过下调Bcl-xL表达并上调P53表达来发挥协同作用，延缓PLC的进展。
3.3 常用于治疗的PLC中成药(包括静脉注射剂药物)
中成药是以中药材为原料加工制成的中药制剂，包含颗粒剂、丸剂、注射剂等多种形式，在保留中药有效成分的同时增加了药物携带的便捷性及使用的多样性，在临床上得到了广泛的应用。通过中成药的颗粒剂、注射剂等形式治疗PLC，拓宽了中医药的使用途径及作用方式，是中医药治疗PLC极具创新的切入点。
槐耳颗粒具有扶正固本，活血消癥的功效，是治疗PLC的常用药，有回顾性研究[46]分析了801例乙型肝炎相关PLC患者，其中服用槐耳颗粒的患者在生存时长、生活质量等方面远远优于未服用患者。同时槐耳颗粒还可以用于PLC局部手术后的序贯治疗，能够明显减低患者的术后不良反应[47]。华蟾素胶囊是以蟾衣为原料制成的中成药，已被证实具有抗肿瘤、调节免疫力等功效[48-49]。沈天白等[50]在研究中对比了华蟾素胶囊与水飞蓟宾甲胺片用于治疗PLC的效果，结果显示患者在服用了华蟾素胶囊后，ALT、AST等指标较治疗前有明显下降，且卡氏评分及细胞免疫功能均优于服用水飞蓟宾甲胺片的患者。由此证明华蟾素胶囊能够有效地保护肝脏细胞，抑制肝癌发展。
中药注射剂是中医药治疗的一大创新，打破了传统中医治病的形式，通过注射、灌注等形式直接将中药注射进患者体内，药物起效更加迅速且避免了对患者肠胃的刺激。临床上常用于治疗PLC的中药注射剂有鸦胆子油乳注射液、康艾注射液、复方苦参注射液等。鸦胆子油乳注射液以鸦胆子油为主要成分，可以通过破坏肿瘤细胞的线粒体和细胞膜来发挥抗肿瘤的作用。李欣依等[51]在临床上将鸦胆子油乳注射液联合碘油用于肝动脉介入栓塞治疗晚期PLC患者，安全可靠、副作用小，取得了理想的临床效果。康艾注射液由人参、黄芪、苦参组成，具有益气扶正、增强机体免疫力的功效。李琳慧等[52]在临床试验中将80例PLC患者均分为两组，对照组采用常规TACE治疗，观察组采用TACE联合康艾注射液治疗，对比两组患者TACE手术前后NK细胞及CD3+、CD4+T淋巴细胞等指标的变化，结果显示观察组术后免疫指标明显优于对照组，康艾注射液能够有效地保护PLC患者的免疫功能，增强体质。复方苦参注射液由苦参、白土苓组成，具有散结止痛、清热解毒的功效，在临床上广泛用于PLC早中期的辅助性治疗，具有很好的减轻癌痛及抑制肿瘤转移的功效。有临床试验[53]对比证明，复方苦参注射液联合还原型谷胱甘肽的方案在缓解PLC患者癌性疼痛及改善肝功能等方面优于单纯使用还原型谷胱甘肽。
4中医药治疗PLC的难点
4.1 临床疗效评定标准难以统一
中医药治疗PLC有着费用低、副作用小、患者生存期长等特点，但是目前中医药治疗PLC的临床疗效仍然未能被国内外所接受和认可，其大部分的原因在于中医药治疗PLC的临床疗效评定标准难以达到统一。
目前中医治疗PLC临床疗效评价方法依旧沿用2012年发布的《肝癌中医临床疗效评价标准(草案)》[54]中的有关标准，其中将PLC治疗后的近期疗效与远期疗效分别规定了评定标准，但以生存期为标准的远期疗效未占据主要地位。近期疗效的评定标准采用了直接观察瘤体变化与中医症状分级量化积分表结合的模式，评价标准中指标较多且采用百分制评分，易造成结果的偏差。近年来中医界对中医治疗肿瘤的临床疗效评定标准的思考从未停止，刘昕烨等[55]认为应将中医与西医的临床理论进行统一，将中医证候的内容融入西医评估标准中，运用现代科学的方法表达。刘建平[56]提出了实验定量与社会学定性研究相结合的综合评价模式，多方面、分阶段的对中医临床疗效进行评价。
无论何种评定方法，均将中医证型作为重要参考指标，但是中医药对于PLC患者进行辨病辨证时，证型及证候的判断均以主观指标为依据，很难进行系统化的界定。PLC的临床症状辨证分级标准尚未完全统一，无法与国际标准接轨，这是妨碍中医药治疗PLC广泛开展的一大难点。
4.2 进一步提高临床疗效，达到“带瘤生存”
传统的PLC治疗是以“无瘤生存”为理念的，即通过移植、切除、介入与放化疗等手段尽可能的消除患者体内的肝脏肿瘤。然而“无瘤生存”并无法真正做到将肝脏肿瘤细胞完全消除，反而面临着转移和复发的风险，同时患者的身体也会因为治疗而受到创伤，生存质量下降。中医“带瘤生存”理念表达的是一种“阴阳平衡”的状态[57]，主要是针对无法进行手术切除或放化疗等西医治疗的患者，即明确肝脏肿瘤无法消除的基础上，尽力延长患者的生存时间，已经成为了临床上治疗PLC的新目标。然而如何进一步提高中医治疗的临床疗效，在肝脏肿瘤无法消除的前提下延长患者的生命并保证患者生存质量，是中医药治疗PLC的一大挑战。
刘伟胜教授[58]在治疗中晚期PLC患者时，主张保证患者生活质量，反对攻伐太过影响正气。常在稳定肝脏肿瘤的基础上，对症选方用药，实现高质量“带瘤生存”。中医针灸疗法以平衡阴阳为指导思想，可以通过固护正气帮助患者重新激活机体，从而稳定肿瘤状态，有效实现“带瘤生存”[59]。
以“带瘤生存”为目的的中医治疗，不再强调对病邪的攻击，应将重点转移到提高患者自身条件，固本调元、维护正气等方面。能否找到正确的治疗目的与思路，从而选择合适的方药或辅助使用针刺、艾灸等方法来提高临床治疗效果，对中医药治疗PLC提出了新的难题。
4.3 延缓肿瘤复发与转移
PLC术后复发率极高，有研究[60]证实肝癌术后5年内的复发率可以达到77%，而西医治疗复发后肝癌的手段对患者身体伤害极大，如何运用中医药延缓肿瘤的复发与转移，成为中医药治疗PLC面临的直接难题。
在延缓肿瘤的复发与转移的问题上，中医药相关的临床及实验研究都取得了一定进展。何津等[61]在临床试验中对196例PLC切除术后的患者进行分组对照试验，使用中药制剂复方苦参液治疗的患者术后2年内的复发率明显低于未使用者。在钟崇等[62]实验中，160例肝癌术后复发的患者被随机分为两组，仅使用TACE治疗的患者为对照组，TACE联合健脾化瘀中药治疗的患者为治疗组。随访5年发现，对照组在第1、3、5年中的生存率明显小于治疗组，生活质量也较差。由此证明健脾化瘀的中药能够有效防止肝癌的复发，延长患者生存时间。杨静波等[63]在研究中发现苦参碱与氧化苦参碱均可使SMMC-7721肝癌细胞的凋亡率和增殖抑制率得到一定程度的增加，且苦参碱对SMMC-7721肝癌细胞的影响明显强于氧化苦参碱。中药白花蛇舌草也被研究证明能够抑制IL-6/STAT3信号通路的HMA成分，可促使肝癌HepG2细胞消亡[64]。
中医药在延缓肿瘤复发与转移方面已经取得了一定的进展，但是中医药的临床应用有限，且由于现实条件的限制，极少有实验可以证明中医药在5年甚至10年后对肝脏肿瘤的抑制效果，因此在后续研究中应着重解决中医药的临床实践及长时间观察的难题。
5结语
中医药治疗PLC的研究取得了显著的进展, 在减轻患者临床症状，减轻放化疗的毒性反应，延长患者生存时间，提高生存质量等方面有着其独特的优势。同时中西医联合治疗也在不断的研究和广泛应用中, 为治疗PLC提供了多种选择，成为PLC治疗中不可或缺的方法之一。但仍有亟须解决的一线问题: (1)规范PLC的中医临床疗效评定标准是下一步研究的重点；(2)转变治疗思想，以“带瘤生存”为目的，提高临床疗效，延长生存周期；(3)加强中医药实验及临床研究，如何更有效的延缓肿瘤复发与转移，值得进一步探讨。
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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2021.09.004
钊梦媛，张国梁. 中医药治疗原发性肝癌的切入点与难点[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(9): 2016-2024.
本文编辑：刘晓红
公众号编辑：邢翔宇
全网首发｜《临床肝胆病杂志》2021年第9期“中医药治疗原发性肝癌的研究进展”重点号（执行主编：李秀惠）
述评｜李秀惠：从病因病机入手提高中医药治疗原发性肝癌的疗效
专家论坛｜原发性肝癌中医药诊疗原则及方案构建