冯世纶：经方临证认识表证是非常关键的，不认识表证，疗效保不住

这几年通过临床，我虽然感到表证很重要，但是有些认识还没到位。我只是时时感到表证是治疗的关键，对表证的认识往往会对疗效起关键作用。

我通过两个例子谈一点体会：

第一个，是关于没有表证的救误。 患者女，35岁，职业是老师，她感觉肚子胀，睡觉时，摸到肚子上有像“井”字形的硬结，以肚脐为中心，特别胀，特别难受。有时候她用手往下赶，此时她就感觉肚子里有“扑通、扑通”的响声，这困扰了她很多年。她来看病时，右下腹疼，肚子胀且有气往上冲，胸有点闷，晚上尤其严重。之前的医生用桂枝茯苓丸，效果不好。几天后，我用茯苓饮，患者就恢复了。

我认为肚脐下悸，没有气往上冲，就是没表，所以用桂枝就不合适。

这例患者开始的时候有气往上冲、胸闷，用桂枝茯苓丸是有效的。吃后气往上冲没有了，表没有了，再吃就不见效了。只有肚脐下悸时该病属于太阴病，所以给她开茯苓饮。这个判断就是这样，有表没表，判断是不一样的。有表的是太阳太阴合病，用苓桂术甘汤或者桂枝茯苓丸都可以；没表的是太阴病，属于水饮所作，用茯苓饮治疗。

有没有“气往上冲”这个症状是《伤寒论》判断表的一个主要特点。

第二个，就是有表救误。

患者女，67岁。

2011年7月23日初诊：患干燥综合征16年，2011年4月15日起常规服用强的松治疗。6月2日出现发热，门诊中西药治疗效果不佳，6月27日住院治疗。

西医诊断：干燥综合征、肺纤维化合并感染、

1型呼吸衰竭、系统性硬皮病、高血压、心包积液、青光眼等。

治疗用百定粉针、硫酸依替米星抗感染，维生素C、维生素B6营养支持，另外用痰热清注射液、甲泼尼龙片、雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、盖三淳等治疗。

中医辨证：肺痹，阴虚燥热犯肺。以清燥救肺汤、青蒿鳖甲汤加减治疗。

一个月后，咳嗽吐痰好转，其他症状无明显变化，仍汗出发烧，体温每天波动于37.5℃～38.5℃。院内外多次会诊，结论是“干燥综合征后期”，治疗中增加激素量、布洛芬，但是烧不退，患者惶恐不可终日。

刻下症：眼干，口干，但欲漱水不欲咽，汗出身热（37.5℃～并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。”

强调“若发汗不彻不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。”指出二阳并病。该患者与《伤寒论》第48条的记载非常像。

她的特点是汗出多、恶寒、周身皮肤刺痛、按之不痛、头痛明显，这是太阳病证不解；又具口干、烦躁明显，这是阳明里热证，所以她是二阳并病。

《伤寒论》第118条云：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”指导如何治疗。指本来是太阳病，病在表，应以发汗解表治疗，错误的治疗是反以火逆、烧针、攻下造成大量津液损伤，用火攻，不但表没解，还引邪入里了，这就成阳明里热证了，最后形成太阳阳明合病，使人烦躁。这个患者由于误治造成本方证，不论在古代还是现代，临床上是非常多见的。

这个患者的特点是大量服激素，服了激素就容易出汗，吃布洛芬更容易出汗，这是大伤津液、大发汗，所以表不解。大发汗使表不解而里热盛，因而症状反应为口干、眼干、心烦、发热、汗出恶寒、大便干、腿肚子抽筋，所以六经辨证是太阳阳明太阴合病，方证是桂枝甘草龙骨牡蛎加白术芍药汤方证，经方辨证就是这样辨证的。

对于汗出多热不解，中医认为是营卫不和，时方派和经方派的认识是一致的。

胡希恕先生引用《素问·评热病论篇第三十三》的一段话来加以说明：“有病温者，汗出辄复热而脉燥疾，不为汗衰，狂言不能食，病名为何？岐伯曰：病名阴阳交，交者死也……人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉，而得汗出者，是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也；不能食者，精无俾也。”

他认为这是“阴阳不和”，桂枝汤证退烧止汗的机理，所以他对“阴阳交”的认识跟时方派不一样。他说“邪气”指的是阴，“精气”指的是阳，邪气与精气（正气）交争于体表的骨肉间，原是人体欲借发汗而解除病邪，故一般来说能汗出，大都是病邪却而精气胜，出出汗就好了。因精气来自于谷气，化生于胃，若精气真胜，则其人当能食。邪气使人发热，若邪气真却，则必不复热，若复热，为邪气还在，汗出，为精气外越，汗出身热，是邪气胜，精气虚，汗出为精气外溢，此时邪乘虚入于肌表。

正气为阳，邪气为阴，正气与邪气交争于肌表，故称“阴阳交”。此时精气流于外，邪气入于里，则精气断绝而邪气独留，故不免于死。这个患者汗出发热，虽不属阴阳交证，但大汗出热不退的机理是相同的，他是借用了“阴阳交”这个道理解释为什么用桂枝汤好。 这个病例需要特别注意的是发汗解表要恰到好处，方药要对症，不能发汗太过。

《伤寒论》有许多记载，反复强调不可发汗太过，如第12条桂枝汤煎服法中写道：“煎取三升，去滓，适寒温，服一升，遍身漐漐微似有汗出者，益佳。”“漐漐微似有汗”指出的汗很少。第35条麻黄汤煎服法中写道：“煎取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。”“微似汗”指好像出汗了。

其余还有第38条大青龙汤煎服法中写道：“煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。”第48条写道：“二阳并病……如此可小发汗。”《金匮要略·痓湿暍病脉证第二》第18条写道：“若治风湿者发其汗，但微微似出汗者，风湿俱去也。”这些都强调解表是“微似汗”。

根据这个病例，我们总结了表证治疗的一些特点：

第一，这个病例的关键是辨表证。患者有眼干、口干、汗出身热、恶寒、皮肤刺疼按之不疼、头疼、耳鸣、心烦，为什么能辨成太阳阳明并病呢？实际上之前的医生诊断她患肺痹，阴虚燥热犯肺，并且用了清燥救肺汤，清了里热不见效的原因是没有考虑到解表，这就是临床经验总结。再仔细审证，联系经文分析证候也是强调解表。

另外，这个病例是出汗多、恶寒、周身皮肤刺痛按之不痛、头疼明显，为太阳病证初罢；又根据口干、烦躁明显，可知是二阳合病。而且这个病例不仅是桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，还合并腨拘挛、大便干，属于桂枝甘草龙骨牡蛎加芍药加白术汤方证。《伤寒论》许多条文记载了不正确的发汗致人烦躁，像第29、147、157条等由于误治造成本方证在临床上屡见不鲜。

第二，谈谈本病例的表证之治。头疼、发热、汗出、恶寒、皮肤刺疼，是为表阳证（中风证），治疗必须以桂枝汤类药方来发汗，且治疗不注意解表是错误的。

西医用大量的布洛芬、激素过度发汗，大汗出表不解，而且入于里，伤津伤血，病情加重。且有表时只养阴清热或是攻下都是不对的，《伤寒论》有大量条文写道，不解表只注意治阳明，清热清不了，因为太阳证不罢者不可下。 北京中医药大学很早之前出过一个产品叫清开灵，临床应用非常好。但是后来遇到了问题，就是输液反应比较多。

西医认为可能是药的成分不清楚、药的来源不好、材料没消毒好。可是我发现过去用量少时很少有问题，而用量多后就发现问题了。我认为输液反应主要是因为按照西医的理论用药，不管什么病人，只要发烧就用药。

我在急诊室的时候遇到过一个发烧的患者，18岁，女性，第一天我给她开药，挺好的，晚上进修大夫用清开灵给她输液，当时输了没事，第二天还要输，刚输上去就休克了。抢救了一上午，一点生命体征也没了，当时就说输液反应是消毒不好。我们现在想到，清开灵是治疗里热。

因为它没有解表药。黄连、栀子等都是凉药，没有解表药。所以病人发烧，如果是病在表，用清开灵肯定引邪入里；如果是没有表证，清开灵效果就非常好。有的大夫没有碰到输液反应，那是因为他可能掌握了有表证就先退烧，退烧以后再用清开灵，所以效果挺好。

我就可惜北京中医药大学开发一个产品费了好大劲，可是中间出现了问题没有仔细找一找，如果在中医理论上找，认识到这个问题，我相信清开灵可能是个好药。

鉴于多年的经验积累，肯定疗效还是比较好的。不光是治疗热性病，治疗一些脑病，都有一定效果，但是一定要重视中医的理论。 值得注意的是认识《伤寒论》中的有关表证是不容易的。

实际上《伤寒论》关于表证讲得非常详细，经验非常丰富，内涵比较深刻，认识《伤寒论》的表证不容易，认识临床的表证更不容易。我们讲的这两个病例也是这样，没有表证用解表药效果不好，有表证不解表光治里效果也不好。

所以在临床上去认识它，起码你的脑子里有这么一根弦，有这么个认识才行。

但是认识起来也不是那么容易，《伤寒论》有关表证的治疗也挺多的，一直强调辨证，是单纯的表阳证或是表阴证？是太阳证或是少阴证？还是合并证？需要辨出六经再辨出方证，要仔细读才能读懂、才能理解、才能记住，这是不容易做到的。 第三，用量和煎服法也很关键。发汗解表药用得恰到好处，方证对应不但是方与证对应，还有药量跟证对应。

所以桂枝去桂、桂枝去芍、桂枝加附子都是桂枝汤证，它的加减是因为病情不一样了。所以证不一样用的方药就不一样，量也就不一样，桂枝二越婢一汤跟麻黄汤用药就不一样，麻黄用量不一样。

大青龙汤中麻黄用量那么大是因为证不一样。所以用药不是死的，是根据病情把量跟证对应起来。

大青龙汤中用了石膏，麻黄还用3钱、10g行吗？不行，必须用18g，所以病情变化，具体用药的量也要变。我们懂了这些，再仔细看看《伤寒论》的有关论述。

《伤寒论》多处记载，反复强调不可发汗太过，我们刚才讲的第48条、第35条，都是记载“微微发汗”“漐漐汗出”“微似汗出”，强调解表的时候是“微似汗出”。

这个患者大量服用布洛芬，大汗出使表不解。这种表证是表里合病，是太阳阳明合病，治疗的时候不但要小发其汗，同时要清里热，所以是桂枝甘草龙骨牡蛎汤的适应证。

这种方证对应之理源自神农时代，所以经方的发展不是在《内经》以后，它是起源于神农时代用药、用方证的经验，成熟于汉代。

它不是根据《内经》发展而来的，是根据《神农本草经》用药的经验发展而来的，它是“来自实验，信而有征，皆合乎科学”，这是章太炎的一句话。

从这里我们看看中医跟西医的不同：西医的诊断比较容易掌握，西医诊断之后用药都很常规，全世界都一样，所以容易统一。中医书上会写苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸、茯苓饮的适应证、用法，照着用就可以了，但是实际上并不那么简单。

中医治疗，尤其是经方治疗，不但要熟读经典，还要掌握其理论、方证，还必须有临床经验，不搞临床光看书也不行。用药、煎服法、掌握发汗都要下一定工夫，这不容易掌握。

但是一旦掌握，熟悉了六经的辨证，熟悉了方证，而且对煎服法、吃多大量、怎么吃、什么时候吃、分几次吃心中有数，就会达到很好的疗效。所以许多外界人看经方家就认为他们跟艺术家似的，不光是医家，还非常艺术，有什么证用什么方，用了就见效。

这就是达到了经方的方证对应所以就见效，但是掌握起来要下一定工夫，不是说凭空而来的，看一遍《伤寒论》就懂了是不可能的。

这个病例还有个大便干的治疗，我们学了《伤寒论》应该知道，大便干有属阳明的，有属太阴的。像第174条、第148条就是太阴的大便硬，所以用大量生白术就见效，这个病例跟第174条、第148条一样，大便硬是因为津液伤了，属于里虚寒的大便硬。 另外，这个患者由于长期的大汗出，使津血大伤，血不养筋，故腨拘挛。

在《伤寒论》中，第29条、第30条是关于芍药甘草汤证的治疗，我们用的就是芍药。韩国有人写文章，说芍药专门治疗肌肉拘挛，腹拘挛也可以用。

还有顺便说一下干燥综合征的长期治疗，患者烧退后，她的症状反应是眼干、口干、舌根烧灼疼、耳鸣、四逆、大便偏干一日一行等，所以就不是太阳阳明合病了，没有表证了，这样就不能用解表药了。

因为是厥阴太阴合病，我们辨方证用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，后来不是表证就不用桂枝剂了。 这个病例讲完了，注意有表证的，治疗一定要解表。

所以经方愈病的道理非常奥妙，非常细致，总说中医是方证对应，没有理论，其实中医是有理论的，是方证对应的理论，也非常科学。 讨论这两个病例就是要强调认识表证非常重要。

我吸取了一些经验教训，就是学了几十年了，学到老了，对表证还没有认识完，没认识清楚。对于表证还要继续认识，并不是说感冒了才有表证，慢性病也有表证，好好读《伤寒论》就知道了。所以治表要发汗，慢性病也发汗。慢性病是内伤，怎么能发汗呢？这是后世方的认识论。

经方的认识论是，内伤杂病有表不解也要发汗，这是《伤寒论》上写的。 有表证时要发汗，治表，当然发汗并不是发大汗。当没有表证时用发汗治疗是不对的，徒伤津液，加重病情；当有表证时不注意解表，使病情缠绵不愈。因此，必须重视表证的证治。

《伤寒论》详细地记录、总结了前人有关表证证治的经验，如果能用心解读，多能心领神会、学以致用。就会表现的像个艺术家一样，达到很好的疗效。这说明你学习到了咱们祖先张仲景传给我们的一些经验，学懂了，会用了，那就表现得非常神。

胡希恕先生在本研究上做出了突出贡献，从认识表证上解读了许多《伤寒论》的条文。最近我在整理胡老的笔记的时，看到了他对于第208条的“身重”的解释，第208条的原文是：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。”

有人可能对大承气汤的适应证，对“四大症”记得很清楚，但是记住那些适应证会用大承气汤吗？往往不会，这是因为没有理解原文。

后世对这一条的认识是大承气汤证有身重，实际这是误解这个条文。

胡希恕对这一条文做了解释，跟别人不一样。他首先从文字上下工夫，这里有一句“虽汗出不恶寒者”，如果表解了，当然是汗出不恶寒，但是这里用“虽”是干嘛呢？这是个警示语，以为汗出不恶寒就是表解了，实际是告诉你，虽汗出不恶寒，但是这并不是说表解了，“虽”字在这起着关键作用。“其身必重”后应该是句号。

出现“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒，其身必重”，就是告诉你表还不解，身重不是用大承气汤的适应证，不能连着读下去。

所以这是个注解的文字，告诉你身重不能用大承气汤，往后“短气，腹满而喘，有潮热者，此外已解”，这时才能用大承气汤。后边注解“若汗出，微发热恶寒者，外未解也”，这是解释身重，身重是外未解。