中医起源于急救医学，自古因虫兽咬伤、跌仆损伤、金刃刀伤、食物中毒、难产婴夭等，渐而产生急救医学。中医急诊急救是中医治疗学的核心，广泛应用于临床，是中医生存的底线。数千年来拯救民众于危急病之中，确保中华民族繁衍昌盛。十九世纪初，随着西学东渐，中医急诊之学逐渐湮没而无人问津，似有趋向自生自灭之路。二十世纪六十年代，中医院校无中医急诊学课程，中医医院亦无急诊科和急诊医生，一是因为中医界尚未完全从民族虚无主义阴影中解脱出来，二是彼时尚缺乏急诊急救的中医师资力量。二十世纪末，中医界方醒悟中医尚有急诊急救之瑰宝，中医院校及医院相继开设中医急诊学和设立中医急诊科，亡羊补牢，为时不晚。在甘肃名医李顺保先生的主持下，编撰了《古代中医急救医书全集》（学苑出版社，2011年）、《中医急诊临床实用手册》（学苑出版社，2014年）、《中医急危重难医案选注》（学苑出版社，2016年），三本中医急诊急救类医籍，希冀对中医急救医学的发展作出绵薄之贡献。患者，男，41岁，因“肝区不适，纳差尿黄2周，加重3天”经门诊收入院。入院后经内科患者保肝降酶、抗病毒、抗纤维化、调节免疫及对症治疗，消化道症状不能缓解仍有恶心、食欲不振，查肝功及凝血系列示：ALT 113U/L，AST94 U/L，GGT32U/L，CHE2683U/L，TBIL155.8umol/L，PT22.4S，PTA 40%，提示肝功能异常，胆红素升高，凝血机制异常，腹部彩超提示：腹水，结合既往慢性乙型肝炎病史，西医诊断为：“病毒性肝炎（乙型），慢性，慢加亚急性肝衰竭(中期) ”，于2013 年5月20日请中医会诊。症见：患者肝区不适，两胁隐痛，体倦乏力，尿黄如浓茶色，纳差伴腹胀，口干口苦，便下不爽，四诊可见：面色晦暗，身目发黄如烟熏，呈灰黄色，腹部膨隆，双下肢不肿，爪甲稍青紫，舌色红，舌体胖，苔白，脉弦细。考虑其脾阳不足，寒湿内蕴，胆液不循常道外溢肌肤所致，系属阴黄，证属寒湿困脾，拟温阳益气、利湿退黄为主，兼以活血化瘀。方用茵陈术附汤加减：生黄芪30g，太子参20g，茵陈60g，丹参10g，元胡10g，虎杖10g，炮附子10g，白术10g，茜草10g，豨签草10g，鸡内金10g，熟军10g。7 剂，每日1剂，煎25Oml分2次温服。二诊(2013年5月27日)：患者仍诉肝区胀痛、口干、口略苦，乏力、纳差较前好转，尿黄、身目发黄减轻，大便粘腻不爽。四诊可见: 身目轻度黄染，色偏晦暗，腹微膨隆，舌色淡红，舌体胖，少苔，脉弦细。复查肝功示: ALT49U/L，AST56U/L，GGT31U/L，CHE3939U/L，TBIL77umol/L，凝血系列示：PT20.7s，PTA44%。病机未变，原方继服，每日1剂，煎250ml。分两次温服。三诊（2013年6月3日）：患者身目仍有轻度黄染，尿黄不深，余症趋向好转，二便可。复查肝功示：ALT37U/L，AST52U/L，GGT36U/L，CHE3545U/L，TBIL68.1umol/L，凝血系列示：PT22.5s，PTA39%。原方去熟军，余药不变。每日1剂，煎250ml，分2次温服。四诊（2013年6月10日）：患者面色微灰无华，身目略有黄染，尿色晨起偏黄，食欲恢复，稍感口苦，二便可。舌色淡白，舌体胖，少苔脉弦细。复查肝功示：ALT32U/L，AST65U/L，GGT42U/L，CHE3839U/L，TBIL67umol/L，凝血系列示：PT20.3s，PTA46%。原方不变，每日1剂，煎250ml，分2次温服。五诊（2013年6月17日）：患者肝区不适消失，只存轻微乏力，慢性肝病面容，面色黧黑，爪甲微清，舌色淡白，舌体胖，少苔脉弦细。复查肝功示：ALT32U/L，AST63U/L，GGT45U/L，CHE4056U/L，TBIL62.8umol/L，凝血系列示：PT19.2s，PTA50%。原方继服，每日一剂，煎250ml，分2次温服。六诊（2013年6月24日）：患者基本恢复，症状好转，嘱注意饮食，注意休息，静养调理。再次复查肝功示：ALT29U/L，AST52U/L，GGT45U/L，CHE4163U/L，TBIL53.1umol/L，凝血系列示：PT18.6s，PTA53%。
按：“截断逆挽法”由钱英教授尊古法创立提出，他认为对于久病正气不足之重肝患者，用益气健中温肾扶阳逆流而上之法祛邪同时有助早期截断病势。本例患者肝区不适，面色晦暗，身目发黄如烟熏，极度乏力，神疲懒言，爪甲青紫，纳差，口苦，尿黄。中医辨证属于中医“阴黄”、“瘟黄”之范畴，证属“气虚瘀黄证”。毛德文等认为乙型肝炎所致肝衰竭是“毒、瘀、痰”长期致病结果，属“毒邪”，疫毒久羁，损伤肝络，痰瘀互结，正气衰败，毒邪不去，应及早控制病情，扶正祛邪，法当“截断逆挽”。因患者久病,气血亏虚，寒湿瘀阻不化，毒、瘀、虚相搏，损及肝脾肾，肝脾肾阴阳俱虚，肝脾趋于衰败，本虚标实理应顾护脾胃生化之机。吸取先贤“见肝之病当先实脾”之哲，结合临床实践认为：脾胃乃后天之本，运化水谷精微，人体正气经后天培护而充盛，而肝衰竭患者往往脾胃衰败导致正气不足脾胃衰败可进一步影响肝脏疏泄、条达功能恢复，甚至恶化，因此提出“治肝理脾”，使脾胃之气见复，饮食生化精微之机运转，正气乃复则可御邪。此病案辨证施治，采用茵陈术附汤加减，全方益气解毒，温阳化瘀，调理脾胃，以期达到利湿退黄之功效。方用太子参，性味甘平、微苦，具有补气健脾、生津润肺的作用，黄芪补中益气，对“理脾”具有实效，东垣云“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉，益皮毛，实腠理，不令汗出，以益元气而补三焦。”另据研究表明黄芪具有促进肝细胞白蛋白合成，抑制间质胶原合成，增强网状内皮系统功能，改善巨噬细胞吞噬功能，诱导干扰素生成，提高淋巴细胞转化率，增强机体免疫力，保护肝损伤的作用；茵陈、虎杖、稀签草、茜草凉血利湿退黄。以上诸药祛邪以达“截断”，扶正以达“挽舟”；采用“甘味”之白术、鸡内金，补脾气、温脾阳、加强脾胃生化气血功能，温阳健脾利湿，又可濡养于肝，共奏理脾之要；熟军清除肠胃积滞，通腑泻下。《本经》云：“下瘀血，血闭寒热，破瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏，可加大祛邪之功；炮附子可调和药性不致药物过于寒凉损及脾胃，配伍大黄又可温阳通便，寒温并用共奏温阳化湿解毒之功。三诊时循下法“中病即止”的原则，为避熟军药性寒凉较峻损伤脾胃，继而有碍正气恢复，所以去之。六诊后患者正气明显恢复，御邪力加强，肝气较条达，脾气明显恢复，肝脾较和，脾胃运化好转，症状改善，说明运用中医“截断逆挽结合治肝理脾法“辨证治疗肝衰竭气虚瘀黄证具有疗效。
（石斌豪，郭丽颖，贾建伟.中医辨证运用截断逆挽结合治肝理脾法治疗肝衰竭气虚瘀黄证验案1则[J].四川中医，2014，32（5）：152～153.）
评：历代医家，在从事肝病的理论及临床研究上,强调治病求本，注重人体内在因素，重视气血化生之源、运湿之枢纽的后天之本—脾胃功能，不仅在肝病的治疗中，提出了“调理肝、脾、肾，中州要当先”的治则，在各科杂病的辨证施治中也极为重视健脾运化，以固“后天之本”。治疗一些危重疾病，以扶正为主，祛邪为辅，而不宜予苦寒伤胃之剂，认为注意调理脾胃，此乃“有胃气有生也”。（田旭东）
（本文选自李顺保 主 编《中医急危重病医案选注》学苑出版社出版. 2016.3）
