对于业余及专业的足球运动员的持久的神经学损伤，学术界一直存在争论。本文回顾了讨论足球运动（包括头部损伤）以及脑结构/功能的受损相关的文献。对来自MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL,Cochrane-CRCT, SportDiscus, Cochrane-DSR=4 (accessed 2 August 2016).数据库的文献进行选择性地汇总。选择标准的是：与足球运动相关的对脑结构/功能的持久影响的原创性研究。有来自神经认知测验、神经成像和EEG的结果，并且有控制组和/或顶球频率和/或脑损伤组。在方法学上，用误差风险进行了质量控制，如被试的恰当性、是否对多重统计比较进行了矫正、是否对脑损伤及顶球频率进行了评估。最终共纳入30项研究，共计1691个运动员。在有控制组并报告了持久的神经认知损伤的研究中，有57%（8/14）的研究相比其他未观察到显著损伤的研究，有更高的概率在恰当的控制1类错误(OR=17.35 (95%CI (10.61 to 28.36))和恰当的选择控制组 (OR=1.72 (1.22 to 2.43))中方面表现更差（也就是说这些报告持久性损伤的研究，更容易在多重比较矫正和恰当控制组的选择上疏忽甚至犯错）。发现了在顶球频率和神经认知损伤之间有相关的研究中，其对顶球的评估(OR=14.20 (9.01 to 22.39))方法相比其他未发现相关的研究做的更差（也就是发现顶球频率和神经认知损伤之间有相关的研究中更容易对顶球频率的测量手段出现问题）。在54%（7/13）的研究中，颅脑创伤的次数和神经认知损伤的程度相关。神经影像学异常在3/4的研究中与亚临床神经认知损伤相关。足球运动是否对大脑结构/功能有持久的影响？对这一问题的回答由于各种方法学上的缺陷，仍旧没有明确的答案。这些缺陷有：对头球频率的低质量评估、未恰当的控制一类错误以及未恰当的选择控制组。在未来的研究中，将神经影像技术和神经认知测量结合起来，将有利于澄清足球运动对大脑的影响，但目前的低质量研究阻碍了我们对这方面研究的科学认知，迫切地需要提高此方面研究的严谨性和科学性。本文发表在British Journal of Sports Medicine杂志 。（可添加微信号siyingyxf或18983979082获取原文）。
前言
常规的CT或MRI无法定位结构异常的脑震荡（一种轻微脑损伤的亚型）存在于1-5%的足球相关的损伤中。尽管多数运动员在7-10天之内重返运动场，但有10-15%的人其脑损伤相关的症状可能会持续数周至数月，在一些特殊案例中可能会持续终身。退休的职业足球运动员以及其他接触性运动（如橄榄球等）的运动员中，神经退行性疾病（如阿尔兹海默症）常常被报道。人们假设在足球运动和慢性损伤性脑疾病之间存在某种关联，但该假设存在争议，足球运动相关的脑震荡的作用也未完全弄清。同样，足球的一个特殊技术——有意识的顶球以改变球的方向，其对大脑的影响也存在争议。平均而言，在一场竞技性足球赛中，一个运动员要顶球1-16次，一个赛季要顶球数百次。职业足球运动员在其整个职业生命中要顶球数千次。顶球，可能类似于拳击手的头部遭受拳击，这使得运动员遭受轻微脑震荡的风险持续增加，可能导致其出现类似由于反复脑震荡而引起的神经元损伤，这种损伤通常没有明显的外部症状。尽管二者之间的联系尚未明确，影响损伤的各种参数如顶球技术、运动员年龄和运动员方位等仍然未知，但这确实困扰了足球运动员以及他们的医生。由于大家对此的关注增加，以及其相关的可能的职业病诉讼，USA足球联盟在2015年11月通过了一项禁令，禁止10岁及以下的儿童顶球，并限制11至13岁儿童顶球。未成熟的大脑对轻微脑损伤更敏感的研究结果支持了这一决定。研究者对脑震荡、顶球及其对人脑的持久影响的兴趣与日俱增。上个世纪末，一系列对照组研究发现了在荷兰职业及业余足球运动员中存在持续的神经认知损伤。这些研究为后续定位足球运动员大脑的功能、结构和代谢方面的改变奠定了基础。一些研究发现相比对照组，足球运动员有明确的神经认知异常，而另一些研究则没有发现类似结果。同样，一些研究发现了神经认知损伤和顶球频率之间的关系，而另一些则没有。不同的技术可以用于研究足球运动员脑结构（DTI,VBM）和脑代谢（fMRI，MRS）的改变，并考察其余神经认知功能的相关。在两个小样本的对照组研究中，在从前的职业运动员中发现了记忆受损和皮层变薄之间存在相关，而在业余选手中发现记忆受损与弥散性的白质纤维束异常有关。在另一项对职业运动员为期5年的纵向研究中，则未发现类似的结果。总而言之，足球运动员是否存在持久的脑功能/结构改变仍然存在争议。在此基础上，本文对考察足球运动和持续的脑功能/结构改变以及顶球频率之间关系的文献进行系统性的文献综述。本文的一个工作重点是：评估研究的质量，使用标准化的工具报告误差风险以明确以前研究中方法学上的缺陷。
材料和方法
使用MEDLINE, Embase, PsycINFO, CLINAHL, Cochrane CRCT, SportDiscus, Cochrane DSR进行文献检索，搜集报告足球运动和顶球及足球相关的脑损伤和持久的脑结构/功能改变的文献。MEDLINE（OVID）搜索策略被用于各个数据库，具体过程见补充文件1。对“持久”改变的定义是：在一个明显的有特定诱因或者与足球活动相关的事件后，有明确的可识别的超过6个月的改变。对于持续的时长并没有一致的定义，本文采用6个月是基于这个时长常用于描述脑震荡后综合征的时长。对于符合条件的文件的参考文献也做了手动搜索。排除了会议纪要的摘要或未发表的文章，以及非英文研究。有5个以上被试的回溯性研究和前瞻性研究也被纳入。该程序符合PRISMA指南。总共检索了2191项条目，经由两位有经验的神经学家（NF-D, AAT）对摘要和文章全文进行分析，最终确定了30项研究进入最后的量化分析。筛选标准是预先制定的（见补充文件1）。关注有神经认知评估、脑影像、姿势控制和EEG的报道。数据提取由AAT执行，由NF-D确认。在提取数据时，评估了研究的类型、诊断测试的类型、顶球的频率和头部创伤、运动的水平等，并区分了青少年、高中、大学、业余和职业运动员。有神经认知评估的研究中，我们提取了所有的测试，并按照其评估的功能分类到相应类别。共有以下一些类别：抽象推理、注意、（语言）创造性、发散思维、决策、执行功能、智力、语言和语言相关功能、记忆、学习、情绪、运动技巧和视空间技能。使用Newcastle–Ottawa Scale (NOS)来进行标准的偏差风险的评估。对于非随机化的个案-控制组研究和观察研究，则使用Cochrane协同法。NOS要求对文献的选择、相似性和结果等共九个项目进行评分。文章的质量分为好、一般或糟糕（见补充文件2）。被评为糟糕的研究直接排除。NOS还包括对被试问卷的回应率的评估。低于50%的回应率的研究，或者足球运动员组与控制组之间的回应率差别大于10%时，该研究被评定为高偏差风险。当文章中对照组为非足球运动员（21项）时，也会评估对照组的合适程度。对照组需年龄性别匹配，并且参与一些非接触性的、有类似活动量的运动（如游泳、跑步、网球），这样的研究是低偏差风险的。活动量与足球有明显差别的被认为会导致偏差，导致结果受到污染。不能满足上述要求的对照组被认为是“不恰当的”，或者具有高偏差风险。基于先前描述的方法学限制，我们进一步评估了纳入的研究对顶球频率和脑外伤史的评估，以控制1类错误。Rutherford等人认为，对1类错误控制不好，可能会导致假阳性统计差异。因此，我们尽力控制1类错误。在多重比较中进行了校验（如Bonferroni校正）的被认为犯1类错误的风险较低。未校验的研究被认为是高偏差风险的。顶球频率和脑外伤史可能会被运动员低估或高估，带来回忆偏差。因此，有独立记录者的前瞻性研究收集的顶球频率被认为是低偏差风险，而依赖自我回忆的研究被认为是高风险的。没有仅仅把失去意识作为脑震荡的诊断标准，而是依赖个体最初的评估。使用Excel 2011（Microsoft Corp, Redmont, USA）和Matlab V.7.0（The MathWorks, Nantuck, USA）做数据分析。统计方法使用双样本t检验（对多次比较进行Bonferroni校正）。
结果
在纳入量化分析的32项研究（图1）中，一项因为NOS评分过低被排除，另一项因为数据质量差被排除。在剩下的30项研究中（n=1691, 22.4%为女性），只有6项是前瞻性的。23项研究（76.7%，n=1518）报告了神经认知测验的结果，有8项（26.7%，n=143）报告神经影像结果。两项研究为EEG研究（6.7%，n=106），一项研究（3.3%，n=15）报告了姿势稳定性（见表1和2）。15项研究的NOS评估为好或一般（补充文件2）。对脑损伤的神经认知评估的关键领域（注意、执行功能、记忆）都进行了评估的有18项。另外5项研究的评估缺少一个或两个关键领域。
有14项研究对比了足球运动员（n=581）和对照组（n=348）的神经认知测试结果。平均而言，有8.7±5.8的评估覆盖了4.4±1.9类认知测试。有8项研究（57.1%）报告了足球运动员至少在一类测试中（2.8±2.7 个测试，均值±1 SD）相比对照组有显著更低的分值。其中，注意、执行功能和记忆是最常见的有异常的领域（表3和图2）。
图2 雷达图显示了评估不同神经认知类别的研究数量(红色)，以及异常测试结果在这个类别中检索的频率(蓝色)。研究的数量沿着网络的交叉点提供。独立的对照研究提供了所有病例对照研究(A),对所有研究调查的影响神经认知测试(B)和所有研究报告的头部损伤对认知的影响(C),无论研究分类,注意,执行功能、记忆和视觉空间的功能认知领域是最频繁的测试,也最常受损。相比未发现显著差异的研究，报告有显著差异的研究有更高的一类错误概率（OR=17.35（95% CI（10.61 至 28.36））），并有更高的概率选择了不恰当的对照组（OR=1.72 （1.22 至 2.43））。性别在两类研究中无显著差异（OR=0.82（0.47 至 1.47））。更年轻的运动员（少年/高中/大学）在报告阴性结果的研究中占比更大（OR=1.92（1.38 至 2.68））（表3）。有17项研究（n=1173，女性占26.4%）考察了顶球与神经认知测试结果之间可能存在的关系。平均而言，有8.5±5.1的评估覆盖了4.4±1.8类认知测试（表3，本文中的表过长，不方便微信阅读，请看原文）。有三分之二的研究未发现顶球频率和神经认知测试之间存在相关，另有六项研究（35%）报告了足球运动员至少在2.0±1.1的测试中和顶球有一定的相关。其中，注意、智力和记忆是最常见的有异常的领域（表4）。相比未发现显著相关的研究，报告有显著相关的研究对顶球频率的评估的质量更低（OR=14.2（9.0 至 22.4））。对一类错误的控制程度在两类研究中是类似的（OR=0.74（0.53 至1.04））。在报告有显著神经认知损伤的研究中，其包含的足球运动员的类型更广泛（业余、大学生及职业运动员）（OR=2.15（1.63 至 2.85））。有13项研究（n=1103，女性占26.6%）考察了脑损伤与神经认知测试结果之间可能存在的关系（表3）。平均而言，有11.3±4.9的评估覆盖了5.2±1.4类认知测试。有七项研究（54%）发现脑损伤和神经认知测试（2.4±1.8）之间存在相关。其中，视空间功能、决策和执行功能是最常见的有异常的领域（表4）。相比未发现显著差异的研究，报告有显著差异的研究有更低的一类错误概率（OR=0.20（0.15 至 0.26））。表4 神经认知测试类别的分布(按字母顺序)和报道认知损伤的百分比
有10项研究报告了以前的脑损伤数据，平均每人有1.0至2.1次脑震荡史，时间上近的在6至8个月前，远的长达数年之久。有两项研究报告了对先前脑损伤的评估方法——基于个体自我报告。在7项报告阳性结果的研究中的5项只考察了足球相关的脑震荡，在6项报告阴性结果的研究中的3项只考察了足球相关的脑震荡。其他的研究则都包含了非足球相关的脑震荡。有8项研究（n=143，女性占15.4%）使用了成像技术，考察大脑结构（MRI, VBM, DTI）或大脑代谢水平（fMRI, MRS）。DTI（2个研究，n=49），MRI（2个研究，n=44）和VBM（2个研究，n=25）用的较少（表5）。所有的研究都使用了对照组，其中6项研究的对照组被认为是合适的（75%）。大部分的运动员都是职业的（在职=56，退役=26）或业余运动员（n=37）。只有两项研究是前瞻性的。其中一项研究未发现职业运动员有MRI的改变（观察期为5年）。另一项前瞻性研究中，研究对象为高中女性足球运动员，观察期为一个赛季，使用fMRI发现在赛季结束后的4-5个月仍能发现在额颞区的脑激活水平的降低。在回溯性研究中，退役的职业运动员其右侧顶下小叶、颞叶和枕叶的VBM值更低，MRS发现其后扣带回处的胆碱和肌醇水平更高。职业运动员的DTI成像显示了他们存在弥散性的白质异常（尽管无FA值改变），但并未发现参与足球运动的年限与这些指标改变之间的相关。在大学生的足球运动员中，VBM发现了颞叶前方皮层的灰质密度和体积的降低。4项研究考察了神经成像和神经认知数据之间的关系。皮层变薄与更差的延迟回忆表现有关（Rey-Osterrieth复杂图形延迟回忆）。谷胱甘肽水平与trail making test B更差的结果有关。顶枕区域较低的FA值与较差的记忆能力相关。在仅有的一项前瞻性研究中，5年内均未发现MRI的改变和神经认知功能的改变。5项研究考察了顶叶和大脑结构/代谢的神经影像结果之间的关系。一生中所有的顶球次数与右侧顶/枕皮层的厚度和肌醇及谷胱甘肽水平呈现负相关。颞顶区的FA值与每年的顶球数量呈现负相关。顶球次数与脑激活程度的降低呈现正相关，这种降低会在赛季结束后持续4-5个月，直到8个月后才回到基线水平。顶球与MRI之间在另一项研究中未发现显著关系。两项研究考察了顶球对大脑结构可能存在的持久性损伤，都是阴性结果。有两个研究使用EEG考察在职（n=69）和退役（n=37）的职业男足球运动员。两项研究中，由临床神经科医生进行了标准的EEG记录，基于背景活动和α活动，将结果分为“标准”、“轻微异常”或“异常”。运动员的结果与年龄性别匹配的其他职业者进行对比。由于对照组的运动水平未知，对照组的质量被评估为“不恰当”。相比对照组，运动员的EEG被评为正常的比例更低。在在职的运动员中，所有异常的EEG都属于那些认为自己不会顶球的运动员。在退役运动员中，顶球或不顶球运动员之间的EEG无差异。如果您对脑影像及脑电数据处理感兴趣，欢迎浏览思影科技课程及服务（可添加微信号siyingyxf或18983979082详细了解）：
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一个研究（n=15）使用平衡误差评分系统考察了平衡性。结果发现运动员与控制组之间无差异。
讨论
由于最近在USA颁发的对儿童足球运动员顶球的禁令，激发了大家对于足球和足球相关的（轻微脑震荡）创伤对大脑功能是否存在持久的影响的讨论。这也引发了足球运动员、医疗队和媒体的争议。由于足球在全世界范围内是如此的流行，足球相关的健康问题会有深远的影响。这强调了假设驱动的研究的重要性，强调了研究足球运动和持久的脑结构/功能改变之间关系的重要性。对于大多数项目，女性运动员都是少数，足球运动也一样。尽管足球运动是否导致脑影像和EEG方面的改变尚无定论，在报告有神经认知损伤的研究中相比无损伤的研究，对女性的研究代表性不足。但在实际中，女性报道了更多的足球相关的脑损伤。值得注意的是，这些研究都未包括职业的女性足球运动员。同样，对于报告了神经认知测试的研究而言，相比高水平的足球运动员（大学、业余和职业），女性在低水平（青年、高中/大学）的人群中占了过大比例(OR=28.57 (19.25 to 42.41)。这意味着，在这些研究中的女性累计的由于足球运动导致的脑异常过于轻微以至于无法识别。后面的研究应该注意考察女性职业运动员的脑功能/结构数据的改变。在77%的研究中都有神经认知评估，它仍然是考察足球运动和脑功能改变之间联系的最常用的办法。很多研究计算了顶球（74%）和脑损伤（57%）之间的关系。有超过60种不同的神经认知测试被使用。78%的研究考察了三个核心领域（注意、执行功能和记忆），因此，由于选择了不恰当的神经认知测试而导致的假阴性的概率很低。即使是通常认为的与脑损伤相关最大的认知领域（补充文件4）中使用最频繁的测试进行评估，异常比例仍然很低（0.29±0.18）。这意味着神经认知损伤非常轻微，对它的检测依赖于研究相关的参数，如年龄、性别、运动水平和对照组的选择。在一个研究中如果有多个测试，异常结果的比例也是很低的（0.21加减0.27）。在23个研究中的19个研究使用了多个神经认知测试区评估某个特定的认知种类（如：用TMT-B和Stroop任务测试执行功能）。值得注意的是，其中有42%的研究在同一个认知类型中出现了相矛盾的结果。这占到了研究中所有认知类型中的37%（17/46）。这意味着这些改变是很轻微的，并且只能在一些特定测试中被发现。总之，这些不一致表明了在足球运动的研究中，标准的神经认知测试的重要性。57%的对照组研究报告了足球和神经认知损伤之间持久的关系，主要集中在注意、执行功能和记忆。这些功能主要与额叶和颞叶相关。基于质量评估，一些干扰因素被认为可能导致了这些发现。需要注意的是，良好的控制一类错误的概率在得到异常结果的研究中更小(OR=17.35 (10.61 to28.36))。因此，这些研究有更大的假阳性概率。选择正确的对照组很重要。如果对照组未匹配他们的身体运动量，则差异可能是由于总的身体运动水平导致的，而与足球相关不大。在本文的综述中，有67%的对照组研究的控制组被认为是合适的，而报告有神经认知缺陷的研究中，其不恰当的对照组的概率更高(OR=1.72 (1.22 to2.43))。这表明对照组选择不当可能是一个很大的误差来源。因此，在基于现有的文献得出神经认知功能损伤的结论时，要特别小心。此外，在阴性结果的研究中，年青运动员的比例更高。这可能是因为足球运动的时间或者强度还不足以引起可被观察到的显著的差异，这也限制了做出一些结论。17个研究中的6个发现了顶球频率和神经认知损伤之间存在关系（主要在注意、执行功能和记忆领域），但这些研究相比那些得到阴性结果的研究而言，仍然存在更多的方法学上的问题。最重要的是，对于顶球频率的评估的质量在阳性结果的研究中更低(OR=14.2 (9.0 to 22.4))。自我报告的顶球频率相比更可靠的方法得到的数据更高。在未来的研究中，需要前瞻性的设计，有独立的观察员进行计数。此外，目前的研究对于很多参数的收集都不全面，比如练习阶段的顶球、顶球技术、球的材质和球的速度等。数十年前对于职业选手顶球的研究指出足球的材质会带来很大的偏差，1970年代中期之前常使用很重的皮质球，它们在湿地面上会变得更重。而在那之后用的球要轻的多。在阳性结果的研究中，其年长运动员的比例更高(OR=2.15 (1.63 to 2.85))。对于年长运动员，其一生中顶球的次数更高。现有的研究无法排除年长的运动员，因此，神经认知缺陷可能是由于慢慢积累的临床脑损伤而导致的。值得注意的是，在英国退役足球运动员的研究中，未发现累计的认知下降。同样，在顶球频率和神经认知损伤的研究中，女性比例太少。女性顶球次数过少，以及女性的偏态分布带来的研究中女性的运动水平较低，这可能可以解释现有研究中发现的女性对于顶球及相关的神经认知损伤的“性别保护效应”。基于本文的观察，无法得出明确的顶球频率和神经认知损伤之间的关系。在阳性结果的研究中，存在更多的方法学问题。顶球是否会增加神经认知能力损伤，这仍需要更多高质量的研究证明，尤其是在有很多顶球经历的职业运动员中。在其他接触性运动中，如美式足球、橄榄球和拳击中，未发现反复的头部创伤对脑功能的影响。对于足球运动，Barnes等人认为，一个职业男运动员在10年内有50%的概率得脑震荡，女性则是22%。与mTBI相关的的神经病理改变主要集中在眶额叶和颞极区的轴突损伤。受影响的认知功能主要集中在记忆、执行功能、语言和注意。本文发现，54%的研究发现了脑损伤和神经认知评估之间在某一类或几类认知功能中存在相关。71%的阳性结果的研究将脑震荡集中在足球运动导致的脑震荡，排除了非足球相关脑震荡对结果的影响。相比阴性结果的研究，阳性结果的研究中，其犯一类错误的概率更低。区分顶球和脑损伤带来的效应是很困难的，甚至是不可能的。首先，有50%的脑震荡未被个体或团队报告；其次，89%的研究只考虑了近3至6个月的脑损伤，或者根本没有考虑既往的脑损伤。很多研究依赖于个体对脑损伤的自我报告，这可能有回忆偏差。更重要的是，顶球和脑损伤可能是混在一起的，更多顶球的运动员更有可能经历脑损伤。第三，足球相关的脑损伤，其定义是非标准化的，这导致不同研究之间可能无法对比。假设顶球和脑损伤是混杂在一起的，则可能会高估顶球频率与神经认知损伤之间的关系。总之，脑损伤和持久的而神经认知损伤之间的关系可能是中等的，并且这一关系可能由于方法学上的缺陷而被高估。对足球运动员的脑影像研究基于这样的假设：反复的轻微脑创伤会导致大脑出现类似于mTBI中发现的结构/代谢改变。喙侧的脑区可能与mTBI中发现的执行和神经认知缺陷有关。脑影像相关的研究较少（n=8），被试数量较少（n=143），这些研究使用不同的模态，被试有不同的专业水平，其中只有两个研究报告了足球运动员有显著的脑改变。这些改变的脑区主要集中在额区和前-颞区域。结构异常主要集中在顶枕区域，而这些区域与我们认为的顶球导致的损伤脑区不一致，这可能可以用对冲性损伤的原则解释。在有63个运动员被试的3项研究中，脑影像结果发现的改变可能与亚临床的神经认知缺陷相关，这意味着这些改变可能是功能相关的。尽管MRI技术很先进，但在仅有的一项使用MRI的前瞻性研究（追踪5年）中，未发现显著改变。而在DTI, VBM和MRS中发现的改变则由于它们是新技术，更难用于临床。5项研究中的4项发现了顶球和持久的脑影像改变之间存在相关，唯一的一项前瞻性研究发现这一改变在赛季结束后的8个月后可逆。尽管这些研究发现在顶球频率和神经退化之间存在可能的联系，但由于5项研究中的4项对顶球频率的评估质量较低，可能掺杂了回忆偏差。只有Svaldi和Koerte的一项研究进行了多重统计矫正，这提示可能存在假阳性结果。Lipton的一项研究发现，只有每年顶球数量在885至1500以上的足球运动员才有显著相关。这意味着低于这个数量的顶球都是安全的。总之，考虑到方法学上的问题以及相对少的样本量，顶球频率和持久的结构脑改变之间的关系尚不明确。我们的综述也未发现脑震荡和脑结构改变之间的关系，这可能也是由于样本过少的原因。两项研究均报告了男性职业运动员的EEG异常。但由于只测量了106个运动员，足球是否对EEG有持久影响尚无定论。必须要考虑到以下问题：这些研究的对照组都被评估为（不恰当）并且未控制被试以前的脑损伤情况。EEG异常的临床含义也不清楚，尤其是在目前无法定位异常的脑区的情况下。两项研究均未发现顶球和EEG改变之间的关系，所有的EEG异常在从未顶球的运动员中也存在。在退役运动员中，也未发现顶球者和非顶球者之间的EEG差异。尽管如此，作者认为，EEG异常的原因最可能是反复的轻微脑损伤。基于前面的讨论，这一结论是不可信的。对于先前脑震荡的自我报告方法在研究之间各有差异，我们也无法验证这些报告。自我报告在很多研究中都出现了，但这会带来很高的回忆偏差。因此，本综述中得出的先前脑震荡对脑结构/功能的影响可能会被低估或高估。顶球的影响依赖很多参数。但是，只能获取一些零散的信息，比如运动员的姿势、顶球的环境（主动或被动）以及顶球技巧。这使得我们很难准确评估顶球和脑结构/功能改变之间的关系。同样，缺乏对其他可能的混淆因素的控制，如与足球无关的脑震荡、不同的运动类型、身体健康状况（高血压、超重、糖尿病）和生活方式（如：酗酒、抽烟），这些因素可能会影响足球与脑结构/功能改变之间的关系。将这些研究数据进行合并分析（如：元分析）也不太可能，因为它们在研究设计、数据收集和数据分析方法上都各不相同。合并分析可能会导致错误的结论，或者由于大量的低质量研究而使高质量研究结论受到影响。我们没有看到有研究对比了考察同一神经认知领域的不同神经认知评估程序的准确性。同时，我们发现在一个研究中如果有对同一认知领域进行多种方法测试的，这些结果常常是不一致的。这导致了我们无法从单一的神经认知车票的结果做出任何推论，也提示了前瞻性研究的重要性。目前医学文献中没有关于足球相关的持久性的脑结构和功能损伤的证据，只有对反复脑损伤可能会导致神经认知损伤的假设。这一点是让人无法忍受的。综述中纳入的这些文献的结果对比，由于其方法学上的各种缺陷而受到限制。报告足球运动员有显著神经认知损伤的研究常常纳入了不恰当的对照组，并存在一类错误。同样，顶球频率和神经认知缺陷之间的关系由于对顶球频率的低质量评估也无法建立。有意思的是这些研究综合了各种模态：5个神经影像研究中的四个发现了顶球和结构及代谢性的脑异常有关，但这些发现仍无定论，这是由于大多数研究对于顶球频率的低质量评估。四个小样本研究中的三个发现了神经影像学异常和亚临床神经认知缺陷之间的关系，这意味着这些形态学和代谢上的改变可能是功能相关的。要明确足球运动中顶球和脑结构/功能之间的关系，未来的研究需要使用大样本、将功能和结构模态都结合起来，并进行一个长时间的追踪研究。这些研究应该包括对注意、执行功能和记忆的神经认知评估，以及对颈部、前庭和眼动功能的客观测试。这些前瞻性研究需要仔细的控制混淆变量，如脑外伤史、顶球频率和健康状况等。未来的研究应该使用更加标准化的测试集以提高研究的质量，使得研究结果相互可以比较。纵向和横断研究可以帮助我们明确这些亚临床的结构功能异常是否最终会演变成临床相关的异常，或者在结束足球生涯后会自动消除。在这里向伟大的头球大师-金色轰炸机：克林斯曼表示崇高的敬意！说到个人头球能力，我大概能和马拉多纳55开，但实战中我可能会输给他，因为毕竟他会上帝之手。
