胃食管反流：低碳高纤饮食，增强消化力加速胃部排空
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)，有时也俗称胃酸倒流，是胃十二指肠内容物反流入食道引起的不适症状和并发症。最常见症状是烧心和反酸，根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡, 可分为反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)和非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease, NERD)。[1]
正常情况下食管括约肌(lower esophageal sphincter, LES)短暂打开让食物通过后就关闭，LES保持比胃部较高的压力，成为阻止胃内容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括约肌的作用。当LES出错不能有力地关闭或打开时间过长，胃部消化物便有机会反流到食道，造成食道的损伤。一过性食管下括约肌松弛（transit LES relaxation，TLESR）是指非吞咽情况下食管下括约肌发生自发性松弛。 TLESR是导致GERD的主要原因之一。[2] 除了LES的功能失常，胃部或肠道气体也可能上涌，例如小肠细菌过度生长（SIBO）导致发酵产生气体，消化物会同时有机会被带到食道。其他导致GERD的原因还包括食道裂孔疝（hiatal hernia），食道酸清除能力下降（ineffective esophageal acid and bolus clearance），胃部排空减慢，食管黏膜受损等。
临床上治疗GERD主要针对病征，通过中和胃酸或抑制胃酸分泌降低反流物酸度，缓解症状。主要有3类药物： 抗酸药（antacids）例如铝碳酸镁；H2受体拮抗剂(H2-receptor antagonist，H2RA,又称H2 blocker)例如法莫替丁（Famotidine）;和质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI),传统PPI例如奥美拉唑(Omeprazole)，和新一代PPI例如雷贝拉唑（Rabeprazole）等。现今PPI是一线治疗GERD用药，但仍然有40%的GERD患者对PPI是无效者，也就是PPI不能减轻这部分患者的症状。[3]
长期使用PPI有不少副作用。 胃酸有助身体抑制细菌， PPI则减少胃酸分泌，增加了进入肠道消化物的pH值, 导致小肠细菌过度生长，包括艰难梭菌（Clostridium difficile）感染风险大幅增加。 [4] 长期使用PPI增加胃癌风险。[5] 大肠癌患者也不适宜使用PPI,因为PPI有可能加速大肠癌的病变。[6]
虽然治疗手段以降低胃部酸性为目标，但反流物是否强酸性（pH<4）都会造成GERD患者的烧心等GERD症状。 [7] 研究分析GERD患者反流物的酸碱度，发现服用PPI药物的GERD患者,超过95%的反流物是弱酸性（pH>4），而没有服用PPI治疗的GERD患者的反流物，也有超过50%是弱酸性。对于反流物是弱酸性的GERD患者，PPI等抑酸药基本上没有明显作用。[8] 有临床研究分析了150名GERD患者，[9] 发现服用PPI药物无效的患者，30%-40%的反流物非强酸性。另一项临床研究分析了200名GERD患者，[10]发现50%的患者反流物非强酸性，另外50%的患者的反流物有时强酸有时非强酸性，而两组患者不论反流物是否强酸性，GERD病症都类似。
抗生素为主的3联或4联疗法，是治疗幽门螺旋菌的主要治疗手段，但抗生素的使用搞乱肠道菌群，对身体健康可能带来深远影响。 有病例研究发现，通过抗生素治疗幽门螺旋菌后，GERD才出现， 病人在治疗幽门螺旋菌的疗程中，除了抗生素还使用了2周的质子泵，之后出现GERD的胸闷等症状，内窥镜确诊GERD，研究认为因为患者的GERD在3联疗法之后出现，所以疗程可能导致GERD的发病。[11] 但也有研究发现治疗幽门螺旋菌跟GERD没有关系。 [12] [13] 2016年浙江中医药大学发表的荟萃分析，[14]包括了20个临床研究一共6575个病例，发现幽门螺旋菌和治疗幽门螺旋菌疗程都跟GERD的风险有正相关性，接受过3联或4联治疗的患者，被诊断GERD的风险增加62%。
2009年日本的前瞻性病例研究，[15]分析了1195名幽门螺旋菌阳性但没有GERD的患者，研究跟踪了受试者10年时间，抗生素清除幽门螺旋菌的患者，发现28%治疗幽门螺旋菌后出现GERD，研究认为治疗幽门螺旋菌增加GERD的发病风险。
2018年的前瞻性研究，分析了20名受试者使用质子泵前后的菌群。[16] 20名GERD患者接受8周质子泵治疗，治疗后肠道菌群显著改变，病原菌包括链球菌显著增加，研究的结论是质子泵的使用导致肠道菌群失衡。解放军总医院2019年发表的对照组研究，[17] 同样发现PPI的使用改变受试者的肠道菌群，而且长期使用PPI比短期使用的GERD受试者，肠道菌群影响更大。
GERD患者的唾液酸性会增加，尽管在接受质子泵治疗之前，口腔的菌群也跟健康人群不一样，[18]但接受质子泵治疗后口腔菌群改变更大。2018年的前瞻性研究，分析了10名患者在服用PPI后的菌群改变。[19] 该研究发现除了粪便分析显示肠道菌群改变，链球菌显著增加之外，服用PPI连口腔的菌群都显著改变，显示PPI造成肠道和口腔菌群失衡。
饮食的关系
饮食影响GERD。[20]不同的饮食对GERD有影响，虽然饮食指南甚至医生建议很多时让GERD患者避开酒精，避开酸辣的食物，避开咖啡、巧克力、柑橘类水果、薄荷、洋葱大蒜….，但都研究证据不足，甚至完全没有帮助。 [21][22] [23] 但避免吃得过饱和不要在睡前3小时进食则可能对减少GERD病症有帮助。 [23]
我国消化科专家，有认为GERD跟饮食中的脂肪和蛋白质过多有关，3大宏量营养唯独碳水化合物仿佛是“无罪”的。[24] 但双盲对照组研究发现脂肪食物对GERD没有什么影响。[25] 大型的队列研究，包括了12000名GERD患者，发现膳食脂肪跟GERD没有关系。[26]
但其实早在2001年就有病例研究记载低碳饮食可以改善GERD,[27] 5名GERD患者实行低碳饮食后，GERD病情迅速改善。
2016年美国范德堡大学发表的先导性临床研究，[28] 144名肥胖受试者减少高脂肪低碳减肥试验，当中42名为GERD患者，该临床试验为期16周，但在试验进行到10周后，所有GERD患者的病症全部消失，停止了所有GERD药物，效果维持到试验完成的16周后。在试验期内，GERD患者的糖使用量平均减少了61%，总碳水（升糖耐量GL）摄入也大幅减少。研究分析了GERD患者和非患者的基线饮食和之后减肥结果，认为体重改善并不是GERD患者病情消失的原因，而减少碳水摄入是最重要关系。
2018年的临床干预研究发现低碳和酸性食物改善GERD。[29] 治疗GERD的一贯做法是降低胃部酸性，但该研究让130名的GERD患者连续两周食用低碳饮食，外加柠檬汁，橙子和番茄，结果受试者的GERD病情显著改善，病症差不多完全消失。
2006年的临床研究，[30] 8名肥胖GERD受试者连续6天进行低碳饮食（碳水<20g），结果显示受试者胃部处于强酸时间（Ph<4）显著减少，显示GERD病情的GSAS-ds指数从1.28显著降低到0.72。 研究认为低碳饮食降低肥胖的GERD患者的食管酸暴露和改善GERD病情。 由于试验时间短，体重变化并不能解析GERD的改善，研究也测试了受试者的尿酮，并没有发现生酮与否跟GERD改善有关系。研究人员对低碳饮食改善GERD未能提供解析。但低碳饮食改善小肠细菌过度生长，可能是改善GERD的其中机制之一。
流行病学研究发现饮食中较多的膳食纤维，GERD的风险降低。 [31] 膳食纤维缓解GERD。2011年的对照组临床研究，[32]发现连续两周补充膳食纤维可以改善GERD患者的烧心症状。
2018年发表的临床研究，[33] 36名GERD患者平日食用<20g的膳食纤维，在试验期一天3次补充可溶性膳食纤维（psyllium，洋车前子），结果显示GERD病症改善，胃酸反流频次减少，研究人员无法解析膳食纤维通过什么机制改善GERD。
2020年发表的双盲对照组临床研究，[34] 43名GERD患者接受试验，干预组每天3g的甘蔗渣膳食纤维，3周试验期后干预组的GERD病情指数显著改善，烧心症状明显减轻。
类药营养素
对GERD最有帮助的营养素竟然是褪黑素。 很多人对褪黑素误解，包括某些睡眠的专科医生，认为褪黑素不能长期使用。其实褪黑素并不是“安眠药”，对睡眠的帮助也十分有限，褪黑素是人体内源抗氧化物一员，随着年龄或身体炎症，昼夜节律失衡，内源褪黑素的分泌会减少，此时可能最明显的症状是难以入眠，但就算你通过其他方法让自己能较为正常入睡，还是没有改变你内源褪黑素减少的事实，少了内源褪黑素，身体的氧化应激会加剧，而褪黑素作为特别的脂溶性抗氧化物，就算补充其他抗氧化物，不一定能逆转缺乏内源褪黑素的影响，此时唯一可以逆转各种有关症状的办法，只有直接补充外源褪黑素。所以缺乏内源褪黑素不但是睡眠问题，是身体系统性问题，此时补充褪黑素比不补充，“利大于弊”。至今没有发现褪黑素有依赖性。除了作为抗氧化物，褪黑素有抑制胃酸的作用, 肠道会分泌褪黑素，事实上肠道中褪黑素浓度比血浆褪黑素浓度要高，肠道分泌的褪黑素是中枢神经中松果体的500倍！[35] 褪黑素有保护肠道黏膜的作用，对治疗胃溃疡也有作用。 [36]
2006年的对照组临床试验，使用褪黑素作为主要干预营养素，再搭配维生素B6, B12,甜菜碱和 蛋氨酸，发现对治疗GERD有效。[37] 351名GERD患者接受试验，干预组使用褪黑素组合（6mg褪黑素），对照组使用20mg的奥美拉唑。40天试验期后，所有褪黑素干预组患者GERD病症消失，药物对照组只有65.7%的受试者的病症消失。
2008年也有病例研究显示褪黑素组合可以有效治疗GERD。 [38] 64岁女性GERD患者因为骨质疏松加剧，希望找到PPI的替代治疗方法，使用了40天的褪黑素（3mg），5-HTP(100mg), 蛋氨酸（500mg），甜菜碱（100mg），牛磺酸（50mg），钙（50mg）和小剂量几种维生素B，GERD病症消失，不再需要使用PPI， 康复后尝试停止褪黑素但GERD复发，但停止其他营养素，10个月会复诊发现对GERD影响不大。
对于褪黑素治疗GERD，需要注意的是褪黑素有减少胃酸的作用，所以长期也可能出现抑酸药物的部分副作用，所以饮食调整比营养素的使用可能更为安全有效。
功能医学治疗GERD，一般不会推荐PPI等抑酸药物。Jeffrey Bland医生认为首先需要排查是某些食物影响消化，例如如果是脂肪类食物，那很可能是胆汁分泌出现问题，如果是其他蛋白质或淀粉类食物，就可能是胰脏分泌的消化酶出问题，此时补充消化酶不但帮助消化，也可以缓解GERD。[39]
Susan Blum医生也有类似观点，她认为GERD很多时并不是胃酸过多，相反是胃酸过少（hypochlorhydria），消化酶也缺乏，或小肠菌群失衡，本来进食后食物应该顺畅地通过胃部肠道的，但现在食物停留在胃部时间因此过长，才导致反流和GERD。[40]
治疗方法以帮助消化为主要方向：1）消化酶；2） 胆盐支持；3）胃酸支持。Susan Blum建议胰酶（Pancreatin），当中包含蛋白酶、淀粉酶和脂肪酶等，蛋白酶能使蛋白转化为蛋白胨，淀粉酶使淀粉转化为糊精与糖，脂肪酶则使脂肪分解为甘油和脂肪酸。如果消化酶的作用还不够，排查发现消化脂肪有问题的，可以额外补充胆盐（保健品级别）和牛磺酸，这些有助脂肪的消化。
正如上文介绍，不是所有GERD患者都是胃酸过多，很多时反而是胃酸不足，所以加强胃酸对某些GERD患者有帮助，而甜菜碱（betaine）可以加强胃酸，Susan Blum建议自我排查究竟是否胃酸不足。如何排查？在每一餐中（不是餐前也不是餐后）补充250mg – 350mg的甜菜碱，如果没有不适可以在第二天慢慢加量，直到胃部有温热的感觉为适量。 需要较多甜菜碱才能感觉胃部温热，显示胃酸极度不足。 其他功能医学医生和专家等都有类似的观点。[41]
这一节关于类药营养素的介绍，大多是基于临床经验，没有临床研究证据的支持，但为国外功能医学方法治疗GERD普遍采用。我有亲友在PPI治疗无效后，使用了胰酶加甜菜碱，最近给我的反馈是症状大幅改善，没有需要再吃PPI,也没有出现食管反流现象，但如果晚餐吃多了或吃得太晚，虽然没有反流，但胃部还会感觉不适。
总结
临床上治疗食管反流只能减少病症，以抑酸药为一线治疗手段，当中PPI质子泵药物是最常用药物。但长期使用质子泵对身体健康造成隐患，而且很多GERD患者是PPI的无效者。 从临床研究和功能医学医生的临床经验，可以总结一下几点：
1. 低碳饮食对改善食管反流作用较为明显，部分患者在实行低碳饮食后病症完全消失；
2. 增加膳食纤维，同样对改善食管反流有帮助；
3. 患者可以排查饮食中，3大宏量营养组合，究竟哪一种最容易造成食管反流，针对性使用有关的消化酶和其他消化辅助补充剂，可能对改善病症有帮助；
4. 食管反流不一定反映胃酸过多，当胃酸分泌能力减弱，或其他原因造成食物在胃部停留时间过长，同样导致食管反流，此时补充甜菜碱等加强胃酸的补充剂，反而对改善病症有帮助；
5. 小肠细菌过度生长也是GERD的风险因素，慎用抗生素，减少精制碳水，补充益生菌、增加蔬果都对小肠细菌过度生长有帮助；
6. 至于是否需要避开咖啡、巧克力、酸辣食物、薄荷、柑橘、洋葱和大蒜等食物，暂时没有很强的临床研究支持，大家按自身情况选择。
利益冲突声明：
作者声明所写的内容并不存在利益冲突
免责声明：
本文内容仅作为科普知识提供，不能代替医生的治疗诊断和建议。文章内容中涉及医学的部分均来源于参考文献。
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