桂枝加葛根汤方证
桂枝加葛根汤人
一、药物组成
二、核心方证
情况一：恶风、脉浮弱、汗出倾向，颈项肩臂不适/腹泻。
情况二：气上冲而无水饮、无里实热，桂枝汤证而现阳明外证。
三、关于桂枝加葛根汤的解释
桂枝汤证而现阳明外证：体质偏弱或一般，容易汗出、脉象偏浮，同时有口干、鼻燥、咽干、目疼、面赤等阳明外证表现，相对地，有些患者怕冷的症状则可能会显得有些隐晦。
颈项肩臂不适：肩痛、肩凝、肩背痛、腰痛、头痛、头重及耳鼻咽喉部、眼部的各种异常状态，都可以考虑葛根的运用。（参考葛根汤之项背强几几）
四、体质
禀赋一般，体型中等，体力稍弱，偏瘦，肌表松弛，易汗、易受风邪，面色或黄或暗红，而其舌大多淡白中带有紫色，或暗红而不鲜活，舌苔薄白而不厚腻，腹直肌稍有拘挛，项背部多强急。
五、鉴别
葛根汤：葛根汤和桂枝加葛根汤的区别不在于是否能看到汗出，其区别应该是当前患者的皮肤是“干燥还是湿润”（多表现在头面、背部、前胸、尺肤，需要医者用手摸）。另外，患者体质的强弱、毛孔粗大还是细腻，脉搏的力度也可以用来判断是否经得起发汗。特别要注意的是，桂枝加葛根汤也有无汗的情况。
桂枝加桂汤：虽然气上冲的表现可能有相似之处，但桂枝加葛根汤中的葛根能清热生津，这是可以鉴别的。
六、名家运用特殊经验
张丰强：本方证于大杼、肺腧穴部位可见点状或片状红晕、充血，并有光泽。沿膀胱经、阴维脉、三阴交可触及梭条状结节，并有压痛。
七、疾病谱
1.痹症：颈椎病、项背部神经痛、头项僵痛、肩部酸痛、落枕、风湿性关节炎、周围性面神经麻痹、糖尿病周围神经病变等。
2.五官疾病，尤其是鼻窦炎、三叉神经痛、中耳炎。
3.其他：荨麻疹等皮肤病、感冒、痉证、气上冲、腹泻等。
八、常见的加味/合方
1.如其人并不消瘦，或皮肤松弛而下肢浮肿者，可去甘草，加黄芪30g；
2.如其人肤色黄暗，皮肤粗黑，可加麻黄5g；
3.如头痛头晕，加川芎15g；
4.如便秘苔厚，可加大黄5-10g。
5.化脓性鼻窦炎：加川芎、桔梗、薄荷。（娄绍昆妙法：在药即将煎好之时，加入薄荷10g左右，搅拌，再煮1分钟，使患者趁热气熏鼻，直至鼻部三角区充血，再服药。）
九、针灸治疗穴位
外感、汗出而项背强：风池、身柱、风门、外关、合谷、申脉。（强刺激）
解释：
风池：项强、头痛、恶风；
身柱：项背强、发热；
风门：项背强；
外关、合谷、申脉：疏通凝滞，治疗头痛、发热。
十、注意事项：
1.黄煌教授认为，此方服后会有一些特殊的反应，如牙痛、虚弱感、饥饿感、头面部发热感、便秘等。这是头面部供血改善后的反应，只要原来的症状改善，不必改方，减少服用量即可。
2.葛根虽能治疗轻微的热证，但对于热证还是应当慎用，尤其是肢节疼痛伴红肿灼热者。
十一、桂枝加葛根汤无汗案
陈某某，男，4岁半。1963年8月15日突然发热，恶心呕吐，4小时内抽风2次，因昏迷而急诊入院。患儿大便呈脓血样，有里急后重现象，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药物及温湿布裹身。翌日，面色转灰暗，寒战高热，呼吸微弱，经人工降温16小时，方得呼吸均匀。复温后第二天开始，每日上午发生寒战，且有紫绀，肢凉，午后高热(42—43℃)，无汗，时有语妄躁动，每日下利脓血便20余次，胀，里急后重，无呕吐，食欲尚可。血栓：白血球逐渐减少，出现粒细胞减少征(白血球总数600／立方毫米，中性0％)。大便培养：福氏痢疾杆菌阳性。耐药试验：对多种抗菌素等药物不敏感，于26日请我院中医会诊。
诊时患儿呼吸促迫，唇色淡红，腹满不硬，午前寒战，午后高热，右脉沉滞，左脉弦大而急，舌质色淡，苔薄白而腻。证由暑湿内伏，新凉外加，表郁里结，以致升降阻滞，营卫不通。若单治其里则伏邪不得外越，内结必然更甚，病为正虚邪实。幸胃气尚存，津液未竭，急宜升阳明，和营卫，开玄府之闭，达邪外出而解里急。
方用桂枝加葛根汤：粉葛根6克，桂枝3克，白芍3克，炙甘草3克，生姜2片，大枣2枚。
上药用文火煎取180毫升，每4小时服30毫升。药后另服荷叶、炒粳米煎汤。仿桂枝汤服法以助汗。药后当夜里汗出，但小腿至足无汗，体温渐降，四肢转温，今晨无寒，但仍有脓血便及里急后重，前方去桂枝、白芍，加健脾化湿之品调理一周而愈。
十二、桂枝加葛根汤方证状态猜想
关于这一点，有必要先从“气上冲”说起，而要说明“气上冲”，我们可以先从桂枝的作用来认识。从桂枝甘草汤的“心下悸”、桂枝汤的“气上冲”、桂枝加桂汤的“奔豚”中，可以很容易得出桂枝能治疗“气往上走”这样的结论。
为进一步理解桂枝的这种作用，有必要解释一下奔豚气。看看《难经》怎么说：
由此，奔豚气可以这样理解：
桂枝为辛温之药，可引导气体沿生理途径向上走，桂枝治疗气上冲即是引导肾之阴气从生理途径排出，从而结束病理途径的气上冲。奔豚汤主治“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热”，本方中具有升提之力的药物主要是葛根，而其用量多至五两，相对其它药物来说用量较大，这似乎暗示了葛根可能具有类似桂枝治疗“气上冲”的功效。
如果桂枝与葛根都具有治疗“气上冲”的作用，那么在桂枝加葛根汤中，二者合一，似乎便有了桂枝加桂汤的“外貌”。既然桂枝加桂汤具有治疗“奔豚气”的作用，那么桂枝加葛根汤是否也可以呢？我想应该是可以的。《医宗金鉴》曾提到：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目疼鼻干卧不宁。“缘缘面赤、目疼、鼻干、卧不宁”即可看作“气上冲”的表现，虽然原文是指葛根汤，但很可能也部分适合于桂枝加葛根汤。
对于这样的病症，我想应该判断为气上冲或者奔豚，因为没有振水音、也没有水饮表现故而排除了苓桂剂，既没有胃火旺盛而排除石膏剂，也不像是奔豚汤证表现，因此最后锁定在桂枝加桂汤上。虽然桂枝的“气上冲”的确有可能出现“假热”，但临床上的真假不是截然分开的，真真假假时有混杂，当时仍然虑及桂枝、生姜的辛温之性，希望用葛根在治疗“气往上走”的同时也清热，正巧患者主动诉说颈部不适，如同抓到救命稻草的我最终保守地选择了桂枝加葛根汤治疗：葛根45g（先煎）、肉桂10g 、赤芍10g、生甘草8g、生姜3片、大枣14g。嘱其每天最后一次服药最好在晚上23：30（即加重前半小时，当时患者本身也睡得较晚，故如此嘱咐），服后注意保暖。
或许是歪打正着，患者诉当晚服后次日便觉大有好转，唯鼻子尚有一点发热、喉咙偶尔有阵发性发热，但已不明显，两剂服完，“气上冲”的症状便完全消失。虽然后来随即出现喉咙中有轻微的黏痰而咳之不出、咽之不下的感觉，但在予以两副半夏厚朴汤后也逐渐缓解康复。
如此运用桂枝加葛根汤的病案我并未见过，当时只是一时兴起使用了本方，或许桂枝汤、桂枝加桂汤也能治好吧。此案之后我一直感到不放心，始终认为这样的使用没有底气，也怀疑自己加用葛根是在画蛇添足，以致于患者后来出现类似“梅核气”的表现，且其颈部不适也并未因桂枝加葛根汤而好转。
不过后来，我看到民间经方医师蔡长福几个类似“气上冲”的医案：第一个是用葛根汤合白虎加黄连治疗一激动就脸红、手发热、鼻子干冒热气、口干、眼眶难受、翻来覆去睡不着的女子；第二个是用葛根汤合酸枣仁汤治疗月经后睡不着、心情急躁、手脚掌皮肤厚而起皮如老姜的女子；第三个是用葛根汤加大量黄连、连翘治疗鼻子内部胀、眼眶胀、眉毛的里面一直胀到头顶，甚至感到头发里面也胀，一到感冒的时候就流黄鼻涕、粘稠（自诉比脓还粘稠）的女子。
随后又了解到《伤寒六书》的柴葛解肌汤主治中就有“目疼、鼻干、头疼、眼眶痛”这样的上冲证；孔祥辉运用葛根芩连汤治疗颈椎病时，发现多见寸脉浮滑、口干、头胀感等证，似乎也有点气上冲的意思；蒲辅周老先生的无汗案，患儿的呼吸急迫一症算不算气上冲呢？一系列的发现，让我有了如同找到亲人般归属感。或许，人就是这样害怕孤独的物种吧。
基于此，我斗胆猜测桂枝加葛根汤的方证状态可以分为量变与质变，量变基于桂枝汤证：因为患者自身就体质偏弱，容易受到外界环境的激惹，使得营卫之气在体表分布不均，多的地方容易发热、汗出，少的地方则怕冷、无汗，全身也有说不出的不适感，这样的状态即营卫不合。然后加上以下两种情况：①由于胃气过度输向背部，引起局部气血循行障碍，故而出现项背强几几或头晕不适的症状；②由于胃气过度地向体表供应，导致体内胃气相对不足，进而出现腹泻的表现，这样的状态多伴有外感发热、苔薄脉浮。
质变则是由于脾气过度向肾脏输布，导致肾脏超负荷运行而引起气上冲（多在头面部体现出来），同时伴有轻度化热、津伤的阳明外证表现。
最后，还有几个疑惑：
①如果桂枝和葛根都具有治疗气上冲的作用，那它们之间的上冲表现是否有所不同？该如何区分？（拟答：葛根具有桂枝不具备的生津作用，葛根的气上冲应该会伴随一定的津伤表现。）
②由桂枝加葛根汤是否可以推出葛根汤也具有治疗气上冲的作用？从蔡长福的医案中或许可以得到一些正面回答，但关于这方面的案例仍然不充分，需要进一步探讨与临床。
③葛根性本偏凉，桂枝汤既然能治疗气上冲，那么葛根在桂枝加葛根汤中的作用是否只是防止化热，治疗“目疼鼻干头胀、化热津伤”这种阳明外证，而与气上冲无关？桂枝加葛根汤是否本就无所谓质变？质变的提法是否有些小题大做？如果葛根不具备治疗气上冲的作用，那么奔豚汤之葛根的作用是什么？