杏林精粹 | 针刺有风险穴位时应当注意的几个问题(第241期)
理论发微
针刺有风险穴位时
应当注意的几个问题
比利时仁济医药中心 王仲彬
据报道： 2015年6月某日，香港一位29岁的女子到湾仔一间中医针灸诊所接受一年轻中医针灸师的针灸和推拿治疗后，突然抽搐昏迷，送往医院抢救后证实死亡。另外，记得内陆曾有一位资深针灸专家，平时擅长以风池、风府、哑门等有风险穴位治疗疑难病，而且针刺深度超出常规，每每取得奇效，以至于声名鹊起，门庭若市。但后来他在为某病人施针时发生意外，病人突然后仰倒地，瞬间不治身亡。出事后，这位专家遭到病人家属的持续追踪，久久难以返岗上班，其声望也受到严重影响。诸如此类医疗意外，理当引起广大针灸业者，特别是海外针灸同仁的高度警醒。为此，我们有必要熟悉有风险穴位的相关常识，掌握其针刺深度及强度，防范针刺临床上的潜在风险，杜绝严重意外事故的发生。
其实，全身经穴、经外奇穴、眼针眶区十三穴及其它穴位都有可能发生或大或小的针刺意外。但我们讨论的有风险穴位，指的是临床上实施针灸操作时容易发生意外的穴位总称，或称意外穴、危险穴。对此类穴位，历代医籍都有记载。如《素问·刺禁论篇》：“刺膺中陷中肺，为喘逆仰息。”膺中为中府穴之别名，意为针刺过深易引起气短、窒息（气胸类）。《针灸甲乙经》始有禁针禁灸之说，如神阙“禁不可刺”、人迎“禁不可灸”、石门“女子禁不可灸刺”等。还有禁针禁灸乳中、脑户、鱼际三穴的提法。有关风险穴位的名录，历代医籍的记载有所增删。明代·杨继洲所著《针灸大成》中还载有禁针禁灸穴歌。古今医家对许多穴位究竟该禁针还是该慎针的认识不尽相同，但相关穴位数量则均达数十个。而这些穴位多分布于头面颈项、胸背腰腹，特别以眼区、颈项、胸背最为集中。而这些穴区下面多有重要的脏器、血管、神经、延髓等组织结构。此外，非风险穴位在特殊病理条件下，如穴位局部存在黑痣、溃疡、肿块、血管瘤、严重感染等病变时，也可演变为有风险穴位。临床上造成针刺意外事故的原因很多，有主观原因，也有客观原因，有穴区本身解剖因素，也有针灸工具及患者体质等因素。但常见意外多是由针刺所致，且以物理损伤中的机械损伤为主。其实，只要针灸业者平时多加注意，大多数针刺意外是可以避免的，尤其是重大意外事故完全可以杜绝。今在文献网络检索的基础上，特将相关注意事项归纳整理，以供针灸同仁临床上参考。
一、灵活把握针刺深度和强度
古今医籍对穴位的针刺深度早有规范，一般以同身寸标注，临床上不宜逾越常规。如今，穴位解剖定位深度多已明确，但要注意尸体深度和活体深度的区别。对于风池、风府、哑门、缺盆、云门、肩井、人迎等高风险穴位，更应小心谨慎，宁浅勿深，不宜直刺深刺。另外，部分穴位古代列为禁针，但当代医界则已经解禁，如承泣、膻中、手五里、鱼际等穴。尽管多数有风险穴位，已非绝对禁用针刺，但临床上仍需小心谨慎为好。至于刺激强度，一般宜由弱至强，由慢至快，总以渐进为要。对于治疗特殊病种，有必要直刺深刺强刺时，则需经过专门训练，积累独到经验才行。而且施针者须掌握相应的抢救技能等。切莫贪图速效以扬名而孟浪行针，酿成事故。此外，临床上不论是针刺有风险穴位还是针刺非风险穴位，都需随时观察病人有无针感恐惧、头晕、冷汗出等情况，且要时刻留意病人神志、血压、血糖等的变化外征。必要时立即起针，悉心呵护，规避风险。
二、特殊病人需特别留意
儿童少年因不配合，一般不宜留针，或只宜短暂留针。婴幼儿囟门未闭，头面部切忌直刺斜刺，必要时可适量平刺。而风府、哑门、脑户、上星等穴一般禁针。老人常患高血压病、糖尿病、心脏病等，针刺不宜过强。精神病患者慎留针。大怒大惊等七情过极者暂时不予针刺，待稍平复后可施针调节情志。醉酒吸毒患者慎针刺。对于残障智障患者、HIV病毒携带者及其他特殊患者需特别关照，精心处理。另外，血压偏高者不宜针刺素髎、百会及足三里等有可能升高血压的穴位。素有出血性疾病者，或常有自发性出血，损伤后不易止血者，或化疗放疗后骨髓抑制患者及平时服用抗凝药物患者，不宜过多过频过强针刺，起针时更应及时用棉球按压止血。而有出血风险穴位则不宜采用。过于疲劳者及精神高度紧张者，一般不宜施针。辟谷绝食饥饿患者一般也禁针。而对斋月中的穆斯林病人则应慎针。给年老体弱者针刺时，应尽量采取卧位，取穴宜少，手法宜轻。经期或怀孕妇女、刚做完人工授精术及试管婴儿术的妇女，针刺不宜过猛。其腹部、腰骶部及其它能引起子宫收缩的穴位如合谷、三阴交、昆仑、至阴等，一般宜慎针，甚至禁针。
三、特别部位得特殊处理
眼区、胸背、肾区、头颈项部的穴位，胃溃疡、肠粘连、肠梗阻患者的腹部穴位，尿潴留患者的耻骨联合区如气海、关元等穴位，针刺时应掌握深度和角度，慎用直刺深刺，以免误伤重要脏器。又如肺气肿患者，胸背部针刺尤应小心，否则易伤肺脏，引致气胸等意外。乳中、脑户等穴位一般不宜针刺，鱼际穴虽可针刺，但不宜过强捻转刺激。穴位处存在感染、溃疡、瘢痕、黑痣、淋巴结、血管瘤和肿瘤包块等时，一般不宜针刺。必要时，可采用傍入透刺之法。另外，心脏起搏器植入处、化疗药物输入器植入处、肾衰腹透血透的接口处等也不宜针刺。内脏血管神经异位处、置换关节周围穴位及既行美容手术部位等，针刺时也要加以注意。
四、正确理解同身寸概念
对于同身寸的概念，针灸业者也有必要加深理解。必须强调，每个人的同身寸互不相同，连同一人的各部位同身寸也不相同，而东方人和西方人的同身寸更有差异等等。因此，对特殊人种特殊人群的同身寸，需要特殊衡量。所有穴位的定位及针刺深度，应当取决于相应的同身寸，而非法定长度单位，尤其是有风险穴位，更不能以1寸约等于3厘米来估算。另外，我们在海外行医注意到，有些外国人个子很高，但却很瘦。这样，他的针刺深度就不能单纯比照其同身寸来确定，尤其是头颈胸背部的有风险穴位。临床上针刺有风险穴位时，应当遵循宁少勿多、宁浅勿深、宁弱勿强的基本原则，并要做到因人因地因时制宜。建议多采用浅刺针法，如浮刺疗法、浮针类疗法、腕踝针法及皮肤针疗法等。如确有必要破格针刺时，施针者事先得掌握操作技巧，做到胸有成竹，万无一失；且要预备应对之策，力求未雨绸缪，防患于未然。
总之，针灸业者只有坚持修炼“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”的大医精神，始终怀抱“如临深渊，如履薄冰”的谨慎心态，临床上才能宁静以致远，无往而不胜。
注明：本文应海外华人中医论坛轮值主席王泽丰医师之邀而作，曾在论坛“今日分享”专栏（2017.12.08）中分享。特此致谢！
附.明代·杨继洲著《针灸大成》禁针禁灸穴歌
1.禁针穴歌
脑户、顖会及神庭，玉枕、络却到承灵，颅息、角孙、承泣穴，神道、灵台、膻中明。水分、神阙、会阴上，横骨、气冲针莫行，箕门、承筋、手五里，三阳络穴到青灵。孕妇不宜针合谷，三阴交内亦通论，石门针灸应须忌，女子终身孕不成。外有云门并鸠尾，缺盆主客深晕生，肩井深时亦晕倒，急补三里人还平。刺中五脏胆皆死，冲阳血出投幽冥，海泉、颧髎乳头上，脊间中髓伛偻形。手鱼腹陷阴股内，膝膑筋会及肾经，腋股之下各三寸，目眶关节皆通评。
2.禁灸穴歌
哑门、风府、天柱擎，承光、临泣、头维平，丝竹、攒竹、睛明穴，素髎、禾髎、迎香程。颧髎、下关、人迎去，天牖、天府到周荣，渊液、乳中、鸠尾下，腹哀臂后寻肩贞。阳池、中冲、少商穴，鱼际、经渠一顺行，地五、阳关、脊中主，隐白、漏谷通阴陵。条口、犊鼻上阴市，伏兔、髀关、申脉迎，委中、殷门、承扶上，白环、心俞同一经。灸而勿针针勿灸，针经为此尝叮咛，庸医针灸一齐用，徒施患者炮烙刑。
校核 | 包克新
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