医学版西游记：红孩儿为什么长期发热伴肺部空洞？下集
常记溪亭日暮，沉醉不知归路。
孙丹雄
诗
欲知造化会圆功,须看《西游释厄传》！
太好玩了，多年前写的，现在看了都忍不住笑！
书接上回，红孩儿，约16岁，高热伴咳嗽1月，先后给予“左氧氟沙星+头孢曲松”、“头孢曲松加病毒唑”、“头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星”、“庆大霉素+奥硝唑”、“阿奇霉素+头孢他啶”等治疗，要么无效，要么起反作用（体温升高）。
01
送你上西天小诊所在孙悟空的主持下，展开了热火朝天的讨论，最后给予“亚胺培南+万古霉素”抗感染治疗，并且决定广泛做检查（有些媒体说的过度检查），查找病因。结果如何呢？
抗核抗体谱、ANCA（-）。
术前检查：肝炎、梅毒、艾滋病全部（-）。
PPD（-），结核抗体（-），结核干扰素释放试验（-）。
真菌G试验及GM试验（-）。
尿常规：红细胞及尿蛋白（-）。
血包虫抗体（-）。
痰培养、血培养（-）。痰查抗酸杆菌、癌细胞、细菌、真菌、寄生虫全部（-）。
众人苦恼，抗核抗体谱、ANCA（-），尿常规正常，诊断结缔组织病没有依据；结核干扰素释放试验（-），PPD也（-），诊断肺结核依据也不充分，虽然不能排除；真菌G试验及GM试验（-），诊断肺真菌病没有线索，临床表现不支持，实验室检查也不支持；血包虫抗体（-），诊断包虫病依据也不够！
悟空：“看来做气管镜是不可避免了，俺老孙半夜三更悄悄的混进去，放个瞌睡虫，给这个小屁娃做个全麻，然后纤支镜！”
沙僧、猪八戒一起反对：大湿胸，做气管镜要家属签字！就算是到了西天找如来、上天找玉皇大帝，做有创伤的检查，或者做手术，没有家属签字，绝对不能做，做了就违法了。
孙悟空：我呸！牛魔王去找小三玉面狐狸了，鬼知道他在哪儿？看电视剧《爸爸去哪儿》可以找到他吗？罗刹女在火焰山吃烧烤，我们都没有去过，和她也不认识，怎么找？荒山野岭的，签个屁的字！你们说怎么办？
沙僧：大师兄，给予“亚胺培南+万古霉素”抗感染治疗，小屁孩还是高烧啊，进退维谷啊！
猪八戒：大湿胸，要么你放瞌睡虫，做全麻的时候，我们带着师傅溜之大吉？
悟空：湿胸你大爷，呆子，等瞌睡虫失效，全麻苏醒，这个小屁娃还会追上来的，师傅只能步行或者骑宝马到西天，沿路都是侦探，你以为如来和你一样猪头。再说了，俺老孙喜欢正大光明的和妖怪们PK。
diu~
02
到了半夜三更，孙悟空使了一招漫威超级英雄蚁人的缩小技术，piu的进了火云洞，吹个瞌睡虫，瞌睡虫是孙悟空在天上当官的时候和其他神仙打赌赢来的速效全麻药，不到1分钟，红孩儿就不省人事了。
正所谓一不做二不休，孙悟空反复给他做了3次气管镜，除了看到里面有很多脓痰，其他啥屁也没有。气管镜吸痰，查抗酸杆菌（-），痰培养（-）。在支气管上夹了一小点组织送病理，结果：炎症！还是没有头绪。悟空想多取点肺组织化验，但是肺上一大个空洞，又怕大出血窒息引起死亡，假如红孩儿死掉了，牛魔王万一得疯牛病，罗刹女还不天天上门搞医闹，自己怎么说也是红孩儿干爹，再想想其他办法。
毫无头绪，那就复查CT，悟空用火眼金睛一扫描，oh, my God！肺上空洞又增大了。
03
正所谓集思广益，悟空溜进去找唐僧。唐僧：“这个小鳖孙，我发扬救死扶伤人道主义精神，他发扬吃货精神，以后肯定下地狱！悟空，救我！”
悟空：“师傅莫急，红孩儿正在找老中医研究唐僧肉的用法，他们还在研究唐僧肉是口服效果好还是皮下注射、肌肉注射、静脉点滴、静脉持续泵入效果好呢，唐僧肉乃最新研发的高级进口药，这些土鳖一下子是研究不透彻的，只要你不说出唐僧肉的药用秘诀，绝无性命之忧。”然后悟空把红孩儿的病情说了一遍。
唐僧：哎，这次又碰到疑难杂症了，高烧了40多天，肺越来越烂，空洞bigger and bigger，抗生素无效。阿米巴也会肺脓肿，要不还是再用甲硝唑看看。放线菌也会引起肺脓肿，放线菌首选青霉素G，但是头孢曲松也有点效啊，之前用过头孢曲松毫无效果。奴卡菌也会肺脓肿，但是头孢曲松、亚胺培南也是奴卡菌的备胎药，用了毫无效果，要不试试磺胺，磺胺一路通杀奴卡菌、肺孢子菌、嗜麦芽窄食假单胞菌！
悟空：磺胺伤肾，要是红孩儿肾功能衰竭、不育不孕，牛魔王又去找玉面狐狸，罗刹女会纠缠不休的。要不我试试甲硝唑吧。
04
气管镜吸痰了，甲硝唑抗厌氧菌、阿米巴，顺便把阴道滴虫病也治了，超级抗生素亚胺培南、万古霉素也用了，红孩儿还是高烧。孙悟空不得已再次火眼金睛CT扫描，结果众人吐血。
难道真的是曲霉菌，还是毛霉菌？假如是毛霉菌，铁扇公主不改嫁怕是很可能要绝后了。父母不在，也没办法签署病危通知单。悟空想了想，为今之计，只有肺活检。肺活检大出血、空气栓塞很危险，红孩儿会嗝屁的。干脆外科手术，直接把这个空洞切了，要是寄生虫、肺癌、毛霉菌等，切了正好。左下叶全部是肺脓肿，胸腔镜很难切掉，需要开胸左肺下叶切除术，万一手术中大量脓液溢出，堵塞气管，红孩儿也要挂掉，还要双腔气管插管，切除病灶前先夹闭病灶引流支气管，以防感染扩散。OK，就这样！
月黑风高，半夜三更，悟空：起床了，上夜班了！三兄弟偷偷摸摸的溜到火云洞村公所。悟空先进去，一个瞌睡虫，全麻搞定。猪八戒负责上猪八戒牌呼吸机，沙僧负责拉钩，悟空三下五除二，把红孩儿的左下肺切了，然后打包，三兄弟又偷偷摸摸的溜之大吉。
沙僧：大湿胸，太惊险刺激了！我们规范化培训医师这么穷，万一被当成贩卖器官买爱疯手机的，整个西牛贺洲都会通缉我们的！你老家东胜神州，师傅的南赡部洲怕是也不会帮我们，北俱芦洲怕是也不会收留我们。我还想回去做卷帘大将啊。
猪八戒：沙僧弟，醒醒吧，wake up！做眷恋大酱倒还是有希望的。遭瘟的弼马温兽医！我们要是成了贩卖器官买爱疯手机的，我怎么回高老庄？我老丈人的名字可是叫高攀不起呢，这个名字可不是逗你的！
悟空：All of you，shut up！我们是贩卖器官，哦，不是，我们这是高级外科手术，救死扶伤，当断则断，治病好玩；当断不断，反受其乱。你们以为畏首不前，你们就能登上人生巅峰、迎娶白富美？不做梦是不可能实现的。
三兄弟摸回帐篷，打开一看，妈呀，干酪性坏死，原来是肺结核，结核脓肿！
05
悟空驾筋斗云来到南海，向南海试管婴儿中心医院总院长送子观音，汇报了情况。观音：泼猴，要是手术不成功，铁扇公主还不闹翻天！不过不手术也难以明确诊断！后续的破事一大堆，看来收拾残局还得我亲自出马，谁叫我是你们的直属上级呢。
悟空：大师，普天之下，四大部洲都知道你是我们的上级，能不能别老是挂嘴边！要坐我的筋斗云破飞机吗？
观音：我坐莲花牌宇宙飞船习惯了，一把年纪了，坐不管你们年轻人的敞篷三轮车！
悟空笑道：大师，不说话我们还可以做朋友的！俺老孙粗茶淡饭吃多了，敞篷三轮车时尚，不晕车，也不习惯你的什么高调奢华的什么宇宙飞船。宇宙飞船？吓死俺老孙了！
观音：泼猴，别贫嘴，再不出发，红孩儿就嗝屁了，整个号山肺结核播散，虽然无人管，但是大师我于心不忍啊！
没多久，悟空和观音到了号山火云洞，观音：没想到你的敞篷三轮车速度不错啊，一会叫红孩儿出来，我把我的莲花牌宇宙飞船让给他！
悟空：好吧，有钱任性。我去去就来。
悟空来到火云洞，一金箍棒就把洞门打碎，大喊：干儿子，出来迎接你叔叔。红孩儿跳出来：泼猴，我的山门是铝合金的，很贵，赔钱，100万！观音：把我的莲花牌宇宙飞船让给你，可否赔偿？
红孩儿大喜，下巴差点笑脱臼，立马坐上宇宙飞船，突然，屁股上几十颗针扎住，大叫：痛！痛！痛！
观音：别动，那是我最新研制的止痛理疗针灸，专治肺结节，联合异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，效果杠杠的！但是，记住，一动就疼！安静下来，好好配合医生，病才好治。走了！
悟空：大师要去哪儿？带去你的试管婴儿医院怕是不妥吧？
观音：废话，那样的话孕妇还不上网骂我！再说了，输卵管结核可难治啦！我在普陀山建了一家肺科医院，专门免费、隔离收治肺结核，红孩儿在那里至少要治疗半年，希望他没有结核性脑膜炎，要不然要治疗2年左右啊。
悟空：大师果然菩萨心肠！有大师在，牛魔王、铁扇公主也不敢废话！我们一路向西，定会宣扬大师救死扶伤人道主义精神的！
观音：泼猴，算你有悟性！
悟空：大师走好！宇宙飞船少做，坐多了会肺栓塞的。哦，我的不是三轮车，是敞篷灰机！
悟空：少贫嘴，都一样，我对低分子肝素和组织型纤溶酶原激活物都不过敏，放心！赶快去救你师傅吧！你们的送你上西天小诊所very good，这次算你们通关了，都不需要通关文牒了！
06
兄弟三人救出唐僧，遣散红孩儿的三百个保姆，众山神土地十分感谢，都想送点红包表示一下心意！但唐僧觉得收红包违反纪律，坚决反对，节衣缩食、粗茶淡饭才能安心救死扶伤。只有猪八戒通过微信红包抢到了好几个0.1元。
师徒四人继续上路，唐僧道：看来PPD（-），同时干扰素释放试验（-），也不能排除结核；结核也会短期加重；左氧氟沙星虽然可以抗结核，但是单用效果还是很弱；肺结核是常见病，穷人多，防治肺结核，任到重远！作为呼吸科医生，不懂肺结核很难看好病啊！
猪八戒：要是当初听俺老猪的，抗结核、抗真菌，什么都用上，我的猪八戒牌呼吸机也不至于被感染，消毒要弄好久呢。
沙僧：二师兄，要是几十种抗生素都用上，我们就不用规范化培训了。不管怎么说，我们还是学到了很多鉴别诊断知识！
悟空：猪头，万一是非结核分支杆菌呢？非结核分支杆菌也会干酪坏死！
后续，半年后，普陀山肺科医院复查红孩儿肺CT，病灶好转，肺结核诊断明确。
07
猜着简单，确诊困难！
08
参考文献：
1.大唐内科学，主编：孙思邈，序：李世民。
2.西牛贺洲外科学，主编：如来。
3.公丕花, 曹照龙, 高占成. 发热伴肺部空洞病变[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(11):870-873.
4.桑德福抗微生物治疗指南。
杨柳岸，晓风残月。
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