慢性乙型肝炎的扶正补虚治疗

祖国医学认为病毒性肝炎的病因病机是湿热疫毒内侵，邪伏血分，以致正气亏损，气血失调。疫毒内侵为首要因素，正气虚弱是内在条件，饮食、情志为诱发因素。笔者认为正气虚弱在慢性乙型肝炎的发生发展过程中至关重要，临床中采用扶正补虚治疗慢性乙型肝炎有一些体会,供同道参考。
    1.脾虚为主者的治疗
张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”,李东垣“内伤脾胃，百病由生”，孙思邈“五脏不足调于胃”,周深斋“诸病不愈，必寻到脾胃之中,万无一失”，吴崑“治杂病者，宜以脾胃为主”,叶天士“上下受损，当治其中”。脾虚之病机演变：湿邪困脾、脾气虚弱、脾肾阳虚。
    1.1湿邪困脾
化湿醒脾和胃  藿朴夏苓汤合三仁汤随症化裁： 藿香10 陈皮10 炒苍术10 厚朴6 半夏10 蒲公英15 车前草子各15 茯苓15 薏仁15白豆蔻3 杏仁3。大便不爽加焦山楂、焦大白，津短口干、苔黄或舌边尖红显热象者去苍术、半夏加黄芩、黄连，湿热互见、苔腻且黄者加茵陈或金钱草，舌质较为暗红者选加泽兰、水红花子、小蓟，嗳气频作胃气不和加旋复花、代赭石。治疗湿邪困脾的关键在于宣畅三焦如《温病条辨》治湿温初起，邪在气分的三仁汤即用杏仁开上焦，蔻仁、厚朴、半夏宣通中焦，通草、薏仁、滑石、竹叶导利下焦。又如《感证缉要》藿朴夏苓汤，用藿香、豆歧芳香宣透、杏仁宣肺利气，厚朴、蔻仁、半夏宣中醒脾化湿，赤茯苓、泽泻、薏仁、猪苓淡渗利湿，所谓开上焦、宣中焦、导下焦。本方不宜久用，湿去过半而止，减去半夏、厚朴、苍术加白芍、丹参、当归以养血柔肝。
    1.2脾气虚弱
健脾补气化湿助运 参苓白术散或资生健脾丸随症化裁： 党参10 炒白术10 云苓15 炒山药15 陈皮10 木香6 砂仁3 车前子15 车前草15 炒薏仁15。 肝区痛加当归、白芍，苔显腻、谷丙转氨酶升高者加茵陈、公英，脾虚见肝郁者加柴胡郁金，或加决明子、山楂清肝化滞也能起到除肝郁之目的。肝郁较久，易急善怒、舌红者应配公英、黄芩、白茅根、白芍、丹参，务使健脾补气中不致肝胆积热。舌体较暗、脉见弦象，表示肝郁血滞可加郁金、泽兰、丹参、水红花子。慢性肝炎久用寒凉或肝硬化后期多见泄泻，应视脾虚湿胜孰轻孰重。湿胜之泄用焦薏仁、煨葛根；脾虚之泻用炒白术、党参、云苓。
    1.3脾肾阳虚
温补脾肾  自拟方：党参12 炒白术12 云苓15 肉蔻5 泽泻10 菟丝子15 芡实12车前子15 肉桂3 山萸肉10 黄芪15。中气下陷内脏下垂、气息短弱加人参、升麻、煨葛根，腰酸腿软明显加桑寄生、怀牛膝、仙灵脾，肢冷浮肿、脉弱无力加制附片、当归，舌红或口干齿衄去肉桂加丹皮、茅根。口不渴、舌质淡、脉细弱是用辛温之品的见证，如无以上三症辛温之品应当酌减。温补脾肾，慎投刚愎之品，因阳虽衰而阴亦虚，宜取温养命火、扶阳配阴为妥，治以温润之品如鹿角胶、菟丝子、熟地、杞果、仙灵脾、肉苁蓉、当归、巴戟天、红参等出入为方。
    2.肝肾阴虚
滋养肝肾 自拟方：北沙参15 生地12 五味子15 百合15 何首乌15 枣仁15 水红花子15 白芍15 茅根15 丹皮12 丹参15目昏耳鸣加菊花、杞果，午后低热加青蒿、地骨皮，苔腻尿黄加公英、车前子，气虚无力加黄芪、太子参，肝脾肿大质硬加泽兰、鳖甲、王不留，两胁痛明显者加木瓜、赤芍、丝瓜络，服药后便泻不耐者加炒山药、炒薏仁、泽泻或芡实、乌梅。肝肾阴虚兼见湿邪残留，此症临床颇为常见，患者口苦苔腻而舌红绛，腿酸软、四肢沉、尿黄、便粘，左右为难时可用车前子、金钱草、泽泻利湿，合女贞子、川断、牛膝，再配玄参、花粉以养阴，符合张景岳“阴虚者宜补而兼清”。
    3.气血两虚
补气养血  八珍汤化裁：生黄芪15 当归10 白芍15 党参12 炒白术15 云苓15 车前子15 女贞子15 肉桂2 熟地10。衄血去肉桂加丹皮、茅根，大便溏加炒山药、白扁豆、炒陈皮，肝脾大者加泽兰、鳖甲或丹参、王不留，血浆白蛋白低者加阿胶、紫河车，白细胞、血小板低者加鸡血藤、黑桑椹、黑芝麻、何首乌、黄精，苔腻尿黄、余邪未清加公英、小蓟。注意气有余便是火，必要时佐以丹皮、小蓟、茅根。
    4.总的体会 慢性乙型肝炎之正虚主要是指病人的先天禀赋体质，应和病人的基因有关，从宏观来看慢性乙型肝炎病人皮肤以黄、黑、青为主，这种皮肤的颜色不是感染了乙肝病毒后的才有，也不是说具有黄、黑、青皮肤的人对乙肝病毒更具易感性，而是这种皮肤颜色的人感染乙肝病毒后获得主动免疫的能力较皮肤白者差。中医认为黄、黑、青三色分别为脾、肾、肝所主，治疗上应从脾肾肝着手。