臀大肌损伤（二）
臀大肌无力步态
什么是臀大肌无力步态，跟大家解释一下，臀大肌受臀下神经支配，由于外周神经损伤的原因，部分外伤手术后病人或腰椎间盘突出患者，都会出现不同程度的臀肌挛缩现象，他们的臀大肌是紧张而无力的，臀大肌无力时伸髋肌群也是无力的，表现为站立状态中，躯干保持后倾，导致被动伸髋，身体的重力线不居中，而是通过髋关节的后方，双侧肩关节随重力线后移，同时控制躯干的惯性向前，于是形成挺胸凸腹塌腰的臀大肌无力步态，也就是俗称的鹅步态。
当臀大肌无力时，其他的肌肉就会来代偿臀大肌，例如像背后的竖脊肌，竖脊肌代偿会导致足跟着地后，为了防止脚接触地面时，身体重心过度向前倾而摔倒，竖脊肌收缩将髋关节向后拉，使身体的重力线落在髋关节的后方，而将髋关节锁定于伸展位。
这样来看臀大肌无力也可以导致我们腰背部疼痛，因为，臀大肌无力，背部的竖脊肌会为它带长，这样长时间的代偿，它会受到损伤，所以会我们的腰背部疼痛。
单纯的臀大肌无力，可由腘绳肌代偿，腘绳肌是由半腱肌，半膜肌，股二头肌组成的，他们的起点都是在坐骨结节，股二头肌长头的起点是在坐骨结节，半腱肌的止点在股骨粗隆内侧、半膜肌的止点在胫骨髁下缘、股二头肌的止点在腓骨头，腘绳肌和臀大肌都可以使髋关节伸展，所以当臀大肌无力时，腘绳肌会代偿臀大肌，就不会出现临床上那么严重的臀大肌无力步态，但是在外周神经损伤时腘绳肌与臀大肌的神经支配往往同时损伤。
五.臀大肌与膝盖痛
臀大肌还可以导致膝关节疼痛，是指臀大肌短缩和无力的时候都可以引起膝痛，当我们臀大肌短缩时，股骨处于外展外旋位，那为了保持身体的平衡，胫骨就会代偿性的内收、内旋，其实就是O型腿，此时膝关节的外侧（外侧副韧带），张力增加，而股骨内上髁和胫骨内侧髁之间的间隙减小，关节内压力增大，就会引起膝关节外侧的张力性疼痛和内侧的压力性疼痛。同理当臀大肌无力时，也就是X型腿，会引起膝关节内侧的张力性疼痛和外侧压力性疼痛。
六.臀大肌激痛点
臀大肌的激痛点一共有三个，第一个是骶骨旁，第二个是坐骨结节略上方，第三个是骶骨下部，我们来依次看一下。
骶骨旁这个位置会引起臀沟旁新月区域的牵涉痛和压痛，牵涉痛的区域包括骶髂关节，疼痛可向大腿后侧延伸。
坐骨结节略上方可引起骶骨下部全部区域的牵涉痛，并向外侧放射至髂嵴下部，大家一定要知道，这个疼痛不包括肛门和尾骨区域的疼痛，临床上会有患者坐硬板凳时，会引起局部强烈的疼痛，甚至有钉子钻骨样疼痛。
骶骨下部会引起尾骨牵涉痛，有些患者会认为在坐位的时候，尾骨会有疼痛，但是通常情况下，坐位时，尾骨并不会接触椅子的平面，尾骨与椅子的平面之间有一个手指的空间，除非是他身体斜躺，靠在椅子上。
七.查 体
早期触诊的时候局部有肿块，肌肉起止点处有压痛，臀部的皮肤会有橘皮样改变。臀大肌紧张试验阳性，跟大家说一下臀大肌紧张试验的做法，患者平躺于治疗床上，将患侧腿屈膝屈髋，向患者对侧的腋下施加重力，这个时候出现疼痛，为臀大肌紧张试验阳性。
八.诊 断
第一个是病史，外伤和久坐。第二个疼痛，早期的时候臀部有肿块，肌肉起止点处有压痛，尾骨部有压痛刺痛。第三个功能障碍，走上坡路，上楼梯疼痛，起跳困难，坐位时不能翘二郎腿。第四个查体，臀大肌紧张试验阳性。
九.鉴别诊断
臀大肌损伤的鉴别诊断，我主要是跟腰间盘突出症、梨状肌综合征、第三腰椎横突综合征、臀上皮神经卡压综合征来鉴别。
看一下他们的疼痛位置，臀大肌损伤是在臀部，腰间盘突出症，在腰部及下肢，梨状肌综合征在臀部，第三腰椎横突综合征是在腰部，臀上皮神经卡压综合征是在腰臀部。再来看一下疼痛性质，臀大肌损伤是紧缩样钝痛或胀痛，腰间盘突出症，麻痛，梨状肌综合征是刀割样，烧灼样疼痛，第三腰椎横突综合征是一侧酸痛或钝痛，对侧腰部有牵掣痛，臀上皮神经卡压综合征是刺痛、酸痛或撕裂样疼痛。再看一下症状，臀大肌是髂后上嵴外侧，骶骨侧面坐骨结节略上方，骶骨下部，腰间盘突出症是下肢麻木疼痛，梨状肌综合征是腰骶部向下沿臀股后及小腿后外侧疼痛，第三腰椎横突综合征是沿大腿向下放射痛，臀上皮神经卡压综合征是大腿后外侧疼痛，疼痛不过膝臀部有麻木感。查体，臀大肌紧张试验阳性，腰间盘突出症是直腿抬高试验和加强试验阳性，梨状肌综合征是梨状肌紧张试验阳性，第三腰椎横突综合征是直腿抬高试验（假）阳性，臀上皮神经卡压综合征是直腿抬高试验阴性。
这里我整理了另一张鉴别表，是臀大肌与臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌的损伤鉴别。因为臀大肌损伤，相邻的这些肌肉也会受到损伤，要想分辨出具体是哪条肌肉损伤，下面这个鉴别表就可以帮助我们可以明确的诊断出到底是哪条肌肉出现了损伤。鉴别表我主要是根据激痛点来做的整理，大家可以参考一下。
先来看一下它们的激痛点，臀大肌的激痛点是在髂后上嵴外侧，骶骨侧面，坐骨结节略上方，骶骨的下部，臀中肌损伤的激动点是臀中肌前束、中束、后束、近髂嵴处。臀小肌损伤的激痛点是臀小肌前侧、后侧。阔筋膜张肌损伤的激痛点是阔筋膜张肌的上部。引传痛，可以看一下这个图片，臀大肌的引传痛是臀沟及骶髂关节、骶骨下部的全部区域及髂嵴下部、尾骨的外侧。臀中肌的引传痛是传导至髂嵴，耻骨联合区域及骶骨、臀部、尾骨及大腿上部、骶骨和腰的下部。臀小肌的引传痛是臀部下方的外侧，大腿和膝盖的外侧，小腿腓侧以及远端脚踝疼痛与压痛，臀部大部分和大腿及小腿后侧疼痛及压痛。阔筋膜张肌的引传痛是股骨大转子前外侧并延伸至膝盖。再看症状，臀大肌损伤的症状是臀部紧缩样钝痛，尾骨有压痛。臀中肌损伤的症状是大腿外侧向下肢放射痛，痛不过膝。臀小肌损伤的症状是臀部、髋部疼痛。阔筋膜张肌损伤的症状是髋部、股骨大转子前外侧疼痛。查体，臀大肌紧张试验阳性。臀中肌损伤直腿抬试验是高受限的。臀小肌损伤，臀小肌牵拉试验是阳性的。阔筋膜张肌损伤没有查到相关试验。
十.治 疗
治疗首先要从腰大肌开始，然后其次是臀大肌并强化，最后是腘绳肌。为什么要先治腰大肌呢？因为臀大肌损伤，在急性期的时候是非常疼痛的，这个时候做推拿手法会出现水肿，而且患者也会受不了，这也属于我们中医范畴里面的阳病阴治，臀大肌在背部属阳，腰大肌在腹部属阴。
长期久坐，腰大肌是短缩的，骨盆就会出现前倾的状态，臀大肌就长时间处于被动拉长的状态下，那如果想把臀大肌松解下来，是不是先松腰大肌然后再去松臀大肌就会变得更容易了呢？对吧！那为什么要给臀大肌做强化呢？之前在臀大肌无力步态的时候也说过，腘绳肌会代偿长臀大肌，把臀大肌强化后就变得有力量了，腘绳肌就不用那么受累了。腘绳肌在代偿臀大肌的时候，受到了损伤，最后把腘绳肌做个松解。
十 一.臀大肌锻炼
通过锻炼，可以，增强臀大肌的力量，通过拉伸和训练可以加强骨盆和下肢的稳定，减少错误的代偿活动。
这个锻炼是臀桥，做的时候，可以躺在瑜伽垫上，屈膝屈髋，双手放于身体的两侧，臀部缓慢抬起，这个时候肩关节，髋关节及膝关节在一条斜线上，然后缓慢下落，向上收紧的时候控制1到2秒钟。一般建议是15到30次一组比较合适，做三组到五组，因人而异，根据你自己到自身条件来调节一下锻炼的强度。
俯卧交替抬腿，这个是俯卧位，下肢伸直后向上抬起，臀部固定，不要撅起来，向上抬腿，完成髋关节后伸。每组做10到20个，这个动作不仅可以锻炼臀大肌，同时还可以锻炼到我们大腿后侧肌群，做的时候一定要缓慢。
臀大肌锻炼之后不要忘记做一下拉伸，可以坐在椅子上，右脚踝抬起，放置于左腿上，双手放在小腿上，保持固定，上身前屈腹部贴近大腿，两条腿交替做，拉伸动作保持30到60秒就可以了。
以上就是臀大肌损伤课程的全部内容，感谢老师和同学的收听，也请大家给予批评指正，谢谢大家！
小小讲师：陈露