JT叔叔伤寒杂病论慢慢教：何谓“阳旦”（48）

3.1.1 第【6.31 】和【6.32 】条文讲解

【6.31 】问曰：太阳病，其证备，按桂枝法治之而增剧，厥逆，咽中干，烦躁，吐逆，谵语，其故何也？师曰：此阳旦证，不可攻也。寸口脉浮，浮为风，亦为虚，风则生热，虚则挛急，误攻其表，则汗出亡阳，汗多则液枯，液枯则筋挛，阳明内结，则烦躁谵语。用甘草、干姜以复其阳，甘草、芍药以救液，调胃承气以止其谵语，此坏病之治，必随脉证也。

【6.32 】阳旦证，发热不潮，汗出，咽干，昏睡不安，夜半反静者，宜地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之；若口渴，烦躁，小便赤，谵语者，竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。

何谓“阳旦”

他说：“证象阳旦，按法治之而增剧”，那前面我们都知道这个故事是怎么样，因为这是补述故事，故事的内容是说，有一个人看起来，张仲景判断说要给桂枝汤证，然后给了桂枝汤之后，汗一出来这个人反而变成阳虚了，然后有一连串的变化，这样的一个条文。这个条文其实本身就有一点冷僻，你说临床上，容不容易见到？也不是那么容易见到，所以我们不得不说《伤寒杂病论》这本书它到底是张仲景的一个临床记录，他刚好医到这样的病人，于是他就刚好把它写下来了。

那至于说今天的我们是不是很容易、或者会不会遇到这样的状况，那就不一定。因为这条所说的状况要在临床上从感冒发生，其实可能是比较需要一个汉朝人的体质。就是古时候的中国人和现在的中国人体质上我想会有一个比较决定性的差异，很可能在于古时候的人每天要走很多路，所以他的气会比较通畅，相对来讲古时候的人营养没我们今天这么好，所以古时候的人体质我想是阴虚比较有可能，就是营养是阴嘛，阴虚但阳不一定虚，因为每天走很多路，气会比较旺。可是我们现代的人是，每天走很少的路，然后吃的都很营养，也不是很营养了，就是至少食物比较不会匮乏了，那所以我们现代的人可能阳虚的状况反而会比较多，那在一个以阳虚为底的患者身上要看到这样一连串的变化就比较没有机会了，也不是很说绝对，是比较没有机会，因为看他的陈述会觉得那是一个阴虚底子的人比较会发生的一个状况。那他说他的症状看起来像是阳旦，那么宋本它说照这个阳旦的法去治了，然后就变严重了，那这样的一个陈述里面其实它就等于在告诉我们说，张仲景的开桂枝汤治的是阳旦，所以阳旦证就是桂枝汤证，就是如果照宋本的逻辑去看是这样的内容。那刚好我们敦煌出土的《辅行诀》又看得到说桂枝汤就是小阳旦汤，那你就会说：果然阳旦就是桂枝，这是一个在宋本里面的逻辑有会呈现出来的东西。

可是在桂林本，我们先不用看桂林本，等一下会讲。但是桂林本里面却是另外命名出一个阳旦证，而那个阳旦证是一个阴虚而阳浮，一个人阴虚会产生一些燥热，或者他的阳气浮在外面，阴虚而阳浮的一个现象他称之为阳旦证，阴虚而阳浮的阳旦证它就比较是一个文字上的阳旦证。古时侯阳旦就是正中午，那在正中午的时候太阳特别大，什么东西都晒得干干的很燥热，那是一个文字上的阳旦证，和桂枝汤的阳旦证不一样。那到底同样是《伤寒杂病论》，到底哪一个版本比较适当呢？那这个我就不敢说了，那因为桂林本它到底是一个有绝对权威性的正确还是后人改造的一个本子，这个我就不知道了，那所以就只能说两种都教一下。他后面讲的那个故事我们在前面那条已经看到了：手脚冷啦，喉咙干啦，两个小腿抽筋啦，谵语啦。然后后来呢他就说，因为这个地方他是用问答形式。

张仲景的书里面通常我们说《伤寒论》的部分问答形式出现的比较少，而《金匮要略》的内容里面问答形式出现的比较多，所以会给人一种感觉：可能张仲景在杂病方面还不是那么顺手，所以他常常要请教他的老师，乃至于产生这样的一个记录；伤寒上面需要做到问答的就比较少了。他就问老师：你讲说半夜手脚就会暖回来了，脚会伸直，后来果然就跟老师讲的一样，那为什么会知道会这样呢？从张仲景会这样问他的老师，你就会知道好像半夜手脚暖或者脚不抽筋的这些现象是怎么样医好的，可能是他老师在开药，张仲景不在现场还是怎么样的，所以就事后再问为什么会好，故事有没有这样子的感觉？

然后呢，张仲景的老师就回答他说：他的脉是浮而大了。那寸口脉浮而大，我们一般说寸口是上焦。上焦在人体的阴阳上比较阳，下焦比较阴，上焦把到的脉应该比较是把到你的气的状态。他把到的脉是浮而大，浮脉我们会说一个人受了风邪，因为他的风邪还在太阳区块、还在表层，所以你的脉会浮起来跟它抗争，这是一个人的身体的抵抗力的机制，因为你的抵抗力要起来对抗在表层的风邪，所以就会把得到浮脉。可是这个人在浮脉之外还有一个大的脉，就是特别宽。脉特别宽在张仲景其他篇章，比如说虚劳篇就有很明白的讲：脉大为劳。就是当一个人脉特别宽的时候，他是一个虚劳症的患者。而这个“劳”字，古时候这个劳症，其实在病的类型上面，在那个时代的看法里面就比较不完全是气虚阳虚，而是阴虚血虚，就是这个“劳”字在当时的定义就比较偏阴虚一点。但是，不过这里不用我们特意、不用特别提到是阴虚还是阳虚，他就说大就是虚，这样子是可以的，脉特别大特别虚。

既然讲到这样子，同学啊你有没有把过自己的脉？有没有发现自己的脉是宽宽扁扁的，有没有？我相信一定有这样的同学，就是你把自己的脉，随便把一个好了，左右关都可以，就是你的脉不太有一条的形状，而是好像摊在那边比较宽、这样扁扁的，就是跳起来那个脉的感觉，我们明晓得血管的横切面是这样的，可是你却会觉得你的脉的横切面是这样的，就是把起来你的血管好像是这种形状的，有没有同学有？有。就是这样子的脉是虚劳脉，虚劳脉我觉得还蛮容易遇到的，同学如果自己的脉不太能确认，下课后去把把别的同学，顺便练习一下。就是当你有这样宽宽扁扁的脉的时候，你就知道要吃小建中汤、桂枝龙骨牡蛎汤了，就是虚劳的人会有的脉。

那它就说：因为呢“风则生为热”，就是因为受了风邪，所以你的抵抗力会被激起来，于是你的身体会发热，这些我们知道。它说“虚则两胫挛”，虚的话你的两个小腿就会抽筋，那你就会知道他这个虚，.与其说虚不如说阴虚，因为阳虚不会造成抽筋，阴虚津液和血液都不够的时候，人的筋才会缩起来的。所以他就说受风邪、发热又有阴虚，这几个点出现。可是你把起来脉浮缓呢，然后下了桂枝汤。

后面：“因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”，这一连串的说法，其实历代的注家根本是很头大的，因为他的文法是错乱的，所以你不能在他的语言里面找到实质的意义，所以他只能顺着这个故事自己掰一个剧情，那这个故事到最后通常大家掰出来的内容是什么呢？注家最后用这个非常错乱的这几句话掰出来的内容是说，最后一般的定论是说，因为这个人很虚呀，所以用桂枝汤发汗要防止他脱阳呀，所以你要先加好附子，加了附子去暖他的阳气，这样子桂枝汤发汗才不会发过；那你因为忘了加附子所以桂枝汤发汗太过了，这个人就因为汗出太多所以变得更虚，产生以下症状，这是历代注家从这些文字里面硬掰出来的一个内容。

但是也有另外一些人可以从这个文字里面说，你是因为加了附子太热了所以才把人烧干了，从这个文字里也可以这样掰，那还有什么掰，它说“增桂令汗出”，意思就是说，也有人说这个增是增加桂枝的分量，桂枝汤桂枝从3两增加到5两，那其实它桂枝汤桂枝为什么要加量啊？因为桂枝汤的桂加量是治奔豚用的，就是桂枝加桂汤，所以一般这个汤症的话根本就没有加桂的理由，所以这句话讲的也没有意义。所以这连续的5句话，本身是一个语法错乱的内容，所以，现在的话我们也不太知道该怎么深究它了，古书传下来就是这样写的。

后面产生的这些症状：厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱。阳明内结就是当你肠胃道里面会变成大便的那些内容越来越干形成燥热的时候，就好像阳明篇里面硬在里面排不出来的大便，称之为燥屎，干燥的大便。那在产生燥屎这个过程的时候呢，这个人会越来越热，那个过程是用我们在伤寒论里是用调胃承气汤来终止燥屎产生的，所以他就会有阳明病的乱讲话的症状。那他就说接下来就喝甘草干姜汤，甘草干姜汤我们说过它是一个补阳但是药效很缓和的药，所以他到了“夜半阳气还，两足当热”；就是到了等你喝了药要等好久好久到了三更半夜了，然后他的阳气才慢慢恢复，然后他的手脚会暖回来了，可是他的小腿还是很紧的，于是再给他芍药甘草汤来滋阴养血，而且芍药可以放松他的肌肉，于是他的脚就伸得直了。“以承气汤微溏，则止其谵语”，就是你用调胃承气汤让他稍微拉一拉，那他的这个燥屎就不会形成了，所以他就不会这样子继续讲这些乱七八糟的话了，于是就知道病可以好了，这是宋本对这个的说明。

那这个宋本的说明就会让人有一些联想，就是这个阳旦证或阳旦汤是什么汤，就像有人因为这样的说明，乃至于说阳旦证应该用桂枝加附子汤，所以阳旦汤就是桂枝加附子汤这样子，有此一说，有这么个说法。不过在《金匮要略》里面有一个妇人产后感冒的条文，看起来像桂枝汤证，然后过了好久还没有好，那个条文就说这样子的赶快要给她阳旦汤，那个地方《金匮要略》的注解就说阳旦汤就是桂枝汤。另外有一些注家说阳旦汤是桂枝汤加黄芩，就是桂枝汤再加一点清凉的药，让它不要那么热。就是种种说法都有，但是，在目前的情况都不能断定怎么样是在张仲景的意义上面的最正确，所以我们就是能够知道说这一条这样子写，那但是我们存疑。

我们看回桂林本的31条，他说问曰：太阳病，其证备，按桂枝法治之而增剧，厥逆，咽中干，烦躁，吐逆，谵语，其故何也？这个问题在桂林本里他说，太阳病照桂枝汤的方法去医然后有这些状况，然后他老师就说这个是阳旦证不是桂枝汤证，所以不可以这样子搞怎么怎么样。所以在桂林本的内容里面他所显示的逻辑就是：阳旦证不是桂枝汤证，这与宋本的逻辑是不一样的，所以在桂林本里阳旦证是另一个东西，那他就说阳旦证就不可以吃桂枝汤了。

他就继续讲类似的理论，他说“寸口脉浮”啊，他说你看这个人呢上焦脉把起来浮是没有错，可是你虽然可以说浮脉是受外感的脉，但是你也该意识到浮脉也有可能是这个人很虚的脉。就是人的脉虚的时候也会浮起来，那人的脉虚会浮起来会像阴虚或者阳虚都有可能，其实脉会浮起来都是阳气外脱，就是当一个人阳虚到极点的时候阳气会外、脉会浮起来，我们在中医基础课讲到说：中国人的认知是阳气越多越会往里凝聚，越稀薄的阳气越会浮出来，所以呢阳虚有可能会产生浮脉。那阴虚呢?因为我们在中医理论还有一个理论是阴能够抓得住阳，如果你阴非常不够那阳没有回家的地方就收不住了，那阳气就会浮在外面，所以阴虚或阳虚都有可能产生浮脉。所以他老师就说你不能把浮脉就看当一定是受风的感冒，说不定这浮脉是虚的浮脉呢。如果是风的脉的话，受风邪有病毒感染那你就会生热，但是虚的话尤其是血虚阴虚就会挛急，如果你这个时候用发汗法的话，第一个汗水出来阳气会随着汗水流失，所以你的阳气会更不够；那另外，汗水流失了你的身体里面的津液就会更加的枯竭，那津液不够、津液枯竭的时候会怎么样，那需要靠津液放松的筋就不能够放松了，于是脚就抽筋了。

后面讲的内容就差不多了，“阳明内结，则烦躁谵语”，当你产生燥屎的时候那个热度还有身体产生的那个废气，会让人有那种头脑混乱的那种感觉，他就说这时候用甘草干姜汤复他的阳气，用甘草芍药救他身体的津液，然后用调胃承气汤止他的谵语，他就说因为坏病的治疗就是要随着他脉证做一些变化，才能对得上他实际的状况，那就是也算是对前面他的说明。

同学可以看得到宋本的阳旦的意义跟桂林本的阳旦的意义是不太一样的，桂林本多出后面这一条，这一条我现在不会跟同学分析的，不会做太仔细的分析。那我会跟同学们说为什么现在这条会先放过它。他说有个证叫阳旦证，发热不潮，因为像是阳明病的高烧张仲景常常会形容说它是潮热，就是每天到快要黄昏的时候会特别烧的厉害一点，像潮水一样，非常的有信用的、几点就来一下。可是这个是“发热不潮”，就是有可能在暗示说这个发热是别种的发热，当它没有时间的周期性的话，这个发热也可能是阴虚发热、血虚发热、气虚发热，或者是发炎的发热，象这一类的发热就不太会有时间周期的现象，就好像身体里面在发炎在燃烧那个感觉。

那他说：汗出、咽干、昏睡不安、夜半反静者，适合用地黄半夏牡蛎酸枣仁汤；那这个地方，我想他症状的分析跟他方剂的分析会牵涉到好几个主题，我当然会希望跟同学们把这些主题都讲完了，再回来看这一条，在理解上会比较轻松一点。他这个方剂用了6两的地黄，那同学对张仲景用到的地黄的时候大概要有一个基本的认识，就是说张仲景如果是用地黄来滋阴补肾补血的话，他煮这个地黄就会加很多的酒；那如果地黄是直接用水煮的，因为张仲景时代是没有熟地黄，那他写地黄就是干的生地黄，那干的生地黄都是很凉的药，会让血的温度降低非常多，那这个用凉血药又不加酒去中和他的凉性，那你就知道这个地黄在处理的通常是这个人身体的发炎，就是血中有热，血液有在发炎的时候会用到生的地黄不加酒，这是张仲景的一个药法—用药的方式。所以从他用6两的地黄我们就会知道这个人是需要消炎的，身体可能有在发炎。那会用到酸枣仁你就会知道他的血被滋养的不太够，因为酸枣仁一般的用途里面，就是如果我们用了酸枣仁它就会让这个血液，心脏肝脏跟脾脏三个脏的血液会比较稳定，比较能够得到滋养，所以就是心肝脾都比较是血脏，虽然我们在把脉的时候脾把右手，但是“脾统血”这个东西是中医基础里面有提到过的，这里用酸枣仁的话是我会知道它有在养血。那至于会用到牡蛎2两，就是牡蛎的用法，这里使用到的牡蛎它就会挂到另外一个病的区块的用药方法。

另外一个病的区块就是在太阳篇再后面一点，在讲“火逆”的，说一个人在感冒的时候，当时的汉朝有一种不适当的治疗法，就是这个人他感冒了，然后医生就给他用烧的很热的针刺进去，或者那种用高温、用比较带温度的东西去敷他、熨他、烤他，要把他的感冒逼出来。我们都知道感冒加热发汗不是那么有用的，你必须吃了桂枝汤或者吃了麻黄汤，所以在身体里面有一些机制被打开了，那个汗才会有意义，那纯粹的加热是不一定会好的。但是没好就算了，那种错误的加热有的时候会把人的血液里面的气逼散，当然，血液中的元气被逼散这是一个形而上的讲法，是无可检验的，但是在形而下的考量来看的话就是血液里面的那种，好像是我不知道该称之为血浆还是什么，就是跟胆分泌出来的那种成分有点相同，就是身体会变有点黄黄的，就是他的血液里会渗出一种黄色，让人看得到皮肤有点变黄，那个西方医学要怎么讲我不太会哦。总而言之，当你的身体遭到异常的热的时候，有的时候血中的元气会脱出它原来该走的位置，那个状况张仲景就有11个条文中在谈论这个东西。那你在处理火逆的时候，比如说用什么桂枝甘草龙骨牡蛎汤啊，或是桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤啊，那时候加的牡蛎跟龙骨就是在处理这个东西。就是当牡蛎尤其在处理关系到血的，就是牡蛎在张仲景的用药法里面就是把身体里面原来属于水之中却跑掉的元气再抓回水里面，那这个水包括水、津液，也包括血液，所以用了牡蛎的话你就知道：哦，这个人可能太热了、阴虚阳浮啦！所以阴本来就不够再加上热度，然后这个人的元气就逃出去了，所以他要用牡蛎把它抓回来，大家会知道他是在做这样的事情。那半夏的话你说它是在祛痰吗？我也不知道，因为半夏它的药效有很多不同的层面，我们也说过半夏它的药效是通阴阳，如果这个人的阴阳脱开了，你用半夏来交通阴阳，或者怎么样，有可能吗？当然有可能。所以用地黄来退血中的火，其实就已经牵涉到温病的领域了，那用牡蛎这样的思考又牵涉到火逆。

昼病夜静之阴虚、阳虚

然后另外他的症状有一个“昏睡不安、夜半反静”，那这就是另外一个主题。因为这个病，这个阳旦证啊，在桂林古本是写阳旦证，但是别的古本伤寒论是写作阳旦病，那阳旦病其实说不定在意义上是比较正确的，因为什么证什么证都是在太阳病的框架下，有这些汤证，那阳旦这个整个症状根本就不是太阳病了，所以说不定它要另外算是一种病，所以有的版本就写作阳旦病这是有意义的。就是在疾病的分类里面它已经不是感冒的范畴的东西了，比较不是太阳区块的感冒这个领域的。那这个地方说：他昏睡不安夜半反而安静，我们看得出来这个症状他是一个非常阴虚然后在发热的一个状况，可是在后面太阳篇里面还有一个条文是干姜附子汤的条文，干姜附子汤也是讲说白天这个人烦躁然后晚上就安静了，可是干姜附子汤你听起来是补阳的药还是补阴的药？补阳的，你很阴虚的时候也是白天滚来滚去睡不好，然后晚上安静，那阳很虚的时候也是白天滚来滚去睡不好然后晚上安静，那这个篇还有屁用啊？这样子让人怎样辩证？

那为了要处理白天难过、晚上安静的问题，我原来是预计要到讲干姜附子汤的时候再把这个做一个整理，因为张仲景这边白天晚上问题的条文不够多。那傅青主陈士铎一派就有另外一个讲法：因为人怎么样这个病白天重还是晚上严重它是什么个机转，这个机转跟张仲景的机转其实我们都要看懂，这样子的话你就会知道为什么有的时候阳虚反而是晚上会安静，或者同样是阳虚但是白天比较安静，那他有一些说明，必须把它几个可能性分出来，这是要另外做表格整理给同学的。那个东西没有整理好给同学的话，我现在针对这一条我再怎么讲，好像也是讲的乱七八糟的，所以白天晚上的问题没有整理得很清楚的时候，这也不适合讲，所以就会变成说，这一条我就会想先放着，就是知道这一条在这边就好了。

至于后面说“口渴烦躁，小便赤，谵语”等，那这个人他如果口渴烦躁，小便颜色很深，然后他会讲话乱七八糟，讲那些语无伦次的话，那你说用竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤，像这个阳旦证它这边两个方子都要用到半夏，那就是半夏用的都，其实像我现在来读的话我都不太能够看得出来半夏是用在这边做什么。然后他的“小便赤”，所以要用泽泻来利小便之类的。因为桂林古本的这一条是宋本没有的，也就是这两个方子在桂林古本、在近代出土之前也没有人试验过，所以我连医案或者临床的例子都找不到。但在时方的世界有一些类似的方剂，我会知道说，这一类滋阴清热的方用在什么地方。但是到底不是直接用这个方剂，就是他方剂里有一些秘密我也不是很能够就这样能看得出来，因为没有临床经验，也没有别人的临床经验，随便看然后又掰，我觉得这样学习是很没有意思。所以这两条我们就姑且把它放这好了，我们等到整本书都教的差不多了，连前面的温病篇都教了，那时候再回来理解它，说不定会比较轻松。而且即使是桂林古本，我想也没有什么绝对的权威性，所以是不是因为它是桂林古本，所以这本书、这个条文就保证是真的是张仲景的亲笔所写，我们也不知道啦。那万一这是后人胡诌的一个条文，那我们还为它绞尽脑汁的话，那也好像有一点冤啊，所以我也就暂时“不知为不知”，就放这嘛，反正这个条文的内容也刚好不是在感冒的范畴。