《急诊医师值班日志》276 (“致命”疾病背后暗藏另一“杀手”)

“致命”疾病背后暗藏另一“杀手”

病例由北京安贞医院提供

宁波一院 宗建平改写

这是发生在北京安贞医院急诊室的一个案例,非常值得分享,或许你还没有遇到过,一旦遇到,如果没有经历过或付出过血的教训,极有可能会漏诊。

本期要介绍的病例,是一位年青女性,患了三个致命疾病,没有想到背后还暗藏另一“杀手”。

病情及诊疗经过如下。

患者,女性,39 岁,是一个有四个孩子的母亲。四天前,患者感到颈肩部疼痛,就到附近私人诊所针刺治疗。诊所医师用针从下腹部的中线一直往上刺,当刺到胸部及心前区时,突然出现胸部剧烈刺痛,随即出现意识丧失,尿便失禁,约30秒后清醒。醒后有明显胸闷、憋气,头晕、黑矇,恶心、呕吐。急送到当地医院就诊,发现血压很低(60 /40 mm Hg),考虑“休克”,给右下肢深静脉置管,立即给予液体复苏及升压等治疗(多巴胺、去甲肾上腺素等),血压很快回升至正常。但不久发现右下肢股静脉插管处肿胀,超声做了超声检查,提示右下肢深静脉有血栓形成,并且发现右房内疑似条索状强回声( 血栓可能性大) ,心包积液( 中量) ,考虑“肺栓塞”。紧急转到北京安贞医院。

到了安贞医院急诊后,接诊医师进行了认真的评估:

患者意识清,血压正常(110 /65mm Hg),心率快(110 次/min),双下肺呼吸音减低,心音弱,心律齐,双下肢不肿。C-反应蛋白轻度升高(36.24mg /L);血常规:白细胞计数基本正常( 白细胞计数 10.39 × 109 /L,中性粒细胞计数77.4%),轻度贫血(红细胞计数3.47 × 1012 /L,血红蛋白108 g /L,血小板计数119 × 109 /L。血中D-二聚体明显升高(5410 ng /mL),反映心肌损伤和心衰的指标均正常(肌钙蛋白0.31 ng /mL,B-型钠尿肽30pg/mL)。在吸氧条件下血气分析显示氧分压偏低(PaO2 87.8mmHg)。超声心动图提示:少量心包积液( 左室后壁积液深6 mm,左室心尖积液深6 mm,右房顶积液深5 mm)。下肢静脉多普勒超声提示: 右侧股总静脉( 留置深静脉导管侧) 附壁血栓。心电图可见QⅢTⅢ,考虑急性肺栓塞( 见图3)。胸部CT 提示: 心包积液,密度偏高;双侧胸腔积液、双肺下叶、左肺舌叶实变、部分膨胀不全? ;左侧气胸( 见图1)。CT 肺动脉造影提示肺栓塞,累及右上肺动脉前段分支( 见图2) 。

这是一例因针刺治疗引起的心包积液、气胸及胸腔出血,后因抢救需要,深静脉置管后,右股总静脉出现血栓,血栓脱落又造成肺栓塞。

这一连串疾病,个个都是要命的!

这是一个四个孩子的妈妈(既往患者体健,无慢性疾病史。月经生育史: 末次月经2019 年10 月12 日,孕3 产4,剖宫产手术3 次,其中一次为双胎,无流产史,宫内节育器避孕。),没有想到一下就患上这些致命的疾病,家人庆幸及时转到了安贞医院,疾病得以明确诊断。

诊断明确了,但医师心情仍然非常沉重,要知道心包出血会随时要了患者命,但肺栓塞又要抗凝治疗,前者要止血,后者要抗凝,治疗上出现了矛盾,这时医师就像钢丝上的舞者,处理稍不慎,后果难以想象。殊不知,还有一个非常危险的疾病,在慢慢走来。

至此,你能猜得出那潜伏在背后的是什么疾病?

(注: 提示心包积液,密度偏高,双侧胸腔积液、双肺下叶、左肺舌叶实变、部分膨胀不全? 左侧气胸图1 患者2019 年10 月21 日胸部CT注: 肺栓塞累及右上肺动脉前段分支( 箭头所示)图2 患者2019 年10 月21 日CTPA注: 提示QⅢTⅢ 图3 患者2019 年10 月22 日心电图。)

为了便于大家思考,加强记忆,以防类似错误发生,暂时不公布答案,下期给出答案。

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