痰瘀互结论治心悸
心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安甚则惶然不能自主的一种病证。《内经》中形象地记述了本病的基本特征“心中澹澹大动”、“心惕惕如人将捕之”、“心如悬若饥状”。本病证可见于多种疾病过程中，多与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等并存，凡各种原因引起心脏搏动频率、节律发生异常，均可导致心悸。发作时常伴有心律失常。有实验通过动态心电图对心悸病人进行监测，结果显示92.7﹪的人出现不同程度的心电图异常，如心动过速，心动过缓，心房颤动，心房扑动，室性早搏或房性早搏等。但也有相当一部分人没有心脏器质性变化，仅仅是自我感觉心慌心悸。德惠市人民医院中医科邢卫光
1、病因病机分析
“本虚标实”是心悸的一个重要病因病机，本虚多见于气虚、阴虚、血虚、心、脾、肺虚，标实多见于气滞、血瘀、寒凝、痰浊等。临床诸多病例分析，凡是顽固性病程缠绵反复，持久性发作的心悸患者，大多数是痰夹瘀或痰瘀互结见症。阴平阳秘，则邪不可干，由于素体气血阴阳虚损或是老年人多脏器虚衰，气机逆乱，或恣食肥甘，或思虑伤脾，运化失司，可生痰湿，水停气滞，或气虚无力周行，或阳虚寒凝，血液不行，变生瘀血，阻滞心脉不通而致心悸。陈师重视整体观念，避诱因，减少病发，对已有心脏器质性病变者强调应当避重体力劳动、情绪激动、受寒或饱餐以减少病发。非器质性心脏病的心悸患者，临床多见，并可反复发作，常造成患者的精神负担，严重者可影响学习、工作，导致生活质量下降。无论病属何种均当着眼整体，辨证论治。
2、痰瘀互结的理论渊源
“痰”字最早见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“膈上痫痰满喘咳吐”。《证治汇补》中说：“痰迷于心。为心痛惊悸怔忡恍惚。”瘀血，《黄帝内经》称之为“凝血”、“恶血”、“留血”、“菀陈”等。如《灵枢·百病始生》云：“湿气不行，凝血蕴里而不散”。张介宾认为“气逆而血留，气虚而血滞，气弱而血不行。”二者均是气血功能失调的产物。
《灵枢·营卫生会》所云：“此所受气者，泌其津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血”、“津液和调，变化而赤谓之血”由于气、血、津液的相关性，构成了痰瘀同源的必然性。它们既是病理产物也是治病因素，津病成痰，血病成痰，各种致病因素所致的病理产物一痰瘀之间又可以气为枢纽，津停血亦滞，血瘀津亦停，从而形成痰瘀互结病。《医述》引罗赤诚语：“若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名日痰挟瘀血。”
可以说，痰瘀相关思想《黄帝内经》时代已具雏形。在病因病机，治法以及方药上都有了一定的阐述发挥。有了关于“痰瘀同源”、“痰瘀同治”的初步认识，经过几千年来后世医家的不断充实和发展，“痰瘀同治”已经成为一种日臻完善的理论体系，治疗一些疾病特别是一些疑难杂病时，在辨证基础上从“痰瘀同治”着手治疗往往能够取得意想不到的效果。
本世纪80年代来，随着对疾病发病机制认识的深化，许多研究者指出：血瘀的同时，必有痰浊形成，化痰也兼能化瘀。
3、具体遣方用药特点
“方从法出，法从证立”，痰瘀同病，则祛痰化瘀，两者兼顾，痰瘀病邪相互为解，故痰瘀并治为痰瘀互结证的基本治则。虽为痰瘀互结，二者亦有偏重，病因各异，治法不同。《医方难辨大成》指出：“人身清阳之道，果得顺正流行之乐，毫无逆滞壅塞之患，则气自充实，不致有空乏馁败之殃；神自完固，不致有虚怯惊惕之祸。”故令心脉气血充沛，阳气通行，则心有所养，脉道轩敞，痰瘀无从化生，贼邪无以冒犯，则神宁气和。其病与肝、肾、脾密切相关，治疗上当调畅气血，祛痰化瘀。
①因气阴两虚致痰致瘀者：症见心悸，胸闷痛，气短乏力，眩晕健忘失眠，咽喉红肿，遇劳加剧，舌质暗红，边有齿痕，舌苔中间薄腻或有剥苔，脉细或结代无力。生脉散加减益气养阴，补阳还五汤益气行血通络，温胆汤加减理气化痰，气阴虚甚加生黄芪，太子参、黄精等并补气阴，自汗者加浮小麦，煅牡蛎。
气滞重加郁金，丹参。阴虚有热者以石斛，玉竹养阴清热，琥珀、夜交藤，酸枣仁养阴安神。
②因肝肾阴精两虚致痰致瘀者：症见，伴有心悸眩晕、耳呜，面红目赤，腰膝酸软，寐差，咽喉红痛，口干不欲饮，大便不畅，舌质暗红，以舌尖和两边红盛，舌中后部有纵向裂纹，苔为微黄腻，脉细涩。以天麻钩藤饮加减镇肝熄风，左归丸合酸枣仁汤加减填补肝肾阴精，养血安神，血府逐瘀汤合导痰汤加减行气活血，燥湿祛痰。痰热者加胆南星，瓜蒌仁清热化痰，何首乌，火麻仁润肠通便。牛蒡子，射干，菊花利咽清热解毒，宣肺祛痰，对于女性患者多佐以墨旱莲，女贞子以补益肝肾。
③因心肾阳虚致痰致瘀者：症见心悸气短，喘息咳痰，头晕，腰膝酸软，动则加剧，畏寒肢冷，二便尚调，下肢轻微浮肿，舌胖质黯，尺脉细而无力。常用右归丸或地黄饮子和炙甘草汤加减补阳温通血脉，瓜蒌薤白半夏汤通阳祛痰，阳虚甚加炮附子、干姜，腰酸冷痛，遗尿多尿加补骨脂，五味子。肿甚者酌加茯苓、泽泻淡渗利水。
④因心脾阳虚致痰致瘀者，症见：心悸气短，腹胀纳呆，痰多，舌胖大质黯，苔白腻，脉虚涩或沉细，常用参苓白术散或归脾汤合炙甘草汤加减通阳行血，二陈汤加减燥湿理气和中，干姜、山药健中焦脾阳,瓜蒌、薤白以温阳祛痰，赤芍、川芎、三七行血活血，陈皮、砂仁、白豆蔻、谷芽理气消痰和胃。
临床所见虽本虚标实者多见，但不能排除其它因实而致者，治当辨别虚实，详察病源。病本在心，关乎五脏，其证候常因人而异，针对不同人群，症状的不同，因人因症制宜，同是瘀血根据实情有采用养血活血，破血，攻血的分别，制方严谨，力专直攻病所，面对复杂病情，解决首要问题。
樊某，女，53岁，2009年9月23日初诊，因心悸时发时止1个月前来就诊，听其自述近日常感身热，以午后为甚，心烦易怒，健忘，近几日更加严重，口干不欲饮，喉中痰多易咳，疲乏无力，常自汗出，劳动后更甚，寐差，。观其颜面稍红，情绪激动，烦躁。咽后壁红，唇舌暗淡，边有齿痕，苔微腻，中间有剥苔，脉细涩。证属气阴两虚，痰瘀互结，拟下方以益气养阴化痰兼祛瘀。处方:
太子参15g墨旱莲15g炒栀子9g茯神15g
黄芪20g牛蒡子9g丹参15g百合15g
法半夏9g女贞子15g郁金12g甘草3g
瓜蒌皮10g木蝴蝶6g酸枣仁18g知母9g
薤白15g白术9g
5剂，水煎服。数日后来访，病情有所好转。续服3剂，并嘱之调节情绪，保持舒畅心情。
按语：本证属于气阴两虚为其本，痰瘀互阻为其标，以气虚为重，气虚日久生痰生瘀，痹阻心脉，心脉不通，失于濡养，则生心悸，从患者所述，可知其已绝经，综合考虑，认为该病人处于更年期，肝肾阴虚，心阴不足，故烦躁，寐差，身热，咽红，方以墨旱莲，女贞子滋补肝肾；百合，知母，炒栀子清心除烦生津；牛蒡子，木蝴蝶疏肝和胃，宣肺祛痰。然气虚是其病变的主要矛盾，以太子参，黄芪，白术之类健脾益气养阴，佐以活血行气之品，俾气和血行痰去脉通悸停，更防因虚致滞，横生它病，防范于未然。女性年过五十，阴精亏少，虽有养阴之品，但重在自我调节，使肝气调达，疏泄有度，不致郁遏，气血得通，不令情志化火劫阴，生化有源为要。益气养阴治本，化痰逐瘀治标，以“通”为要。