中医皮科病例讨论：黄体酮脂膜炎1例
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本期主创
病例提供：金一顺
点评专家：肖月园、娄卫海、张友年
技术总监：欧阳晓勇
资料整理：中医皮科青年学者高峰论坛志愿者
责任编辑：张庆红 南宁市中医医院
金一顺：黄体酮脂膜炎1例
金一顺
中医硕士研究生，福建省立医院中医科副主任医师，师从首都国医名师全国著名肿瘤专家郁仁存教授，中医儿科专家温振英教授。
前言
尊敬的各位老师，各位专家，大家晚上好。今天介绍这个病例有一定的渊源，她是我非常好的一个朋友。在武汉抗疫的时候结下了深厚的有情，所以看到她这么痛苦，想拿出来探讨分享一下，看看有没有更好的办法。
专家点评
肖月园
副主任医师
·副主任医师，博士。
·中华中医药学会皮肤科分会委员兼青年委员会秘书长
·发表学术论文10余篇，其中SCI2篇，主编及参编著作多部
娄卫海
主任医师
·医学硕士，北京市老中医临床专家学术继承人
·国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才
·北京“薪火传承3+3工程”张志礼名家研究室负责人
张友年
三代民间乡医
·师从“汉传经方”创始人刘志杰先生。
·时方验方思维，只用伤寒金匮原方，极大提高临床有效率
·开展四期“伤寒论交流学习班”，皆获得良好反响
欧阳晓勇
主任医师
·云南省中医医院皮肤内科主任
·师从刘复兴、孙光荣、禤国维、艾儒棣、严继林等名师
·禤国维工作站及国家中医药管理局名老中医刘复兴传承工作室负责人
自由讨论
欧阳晓勇:
外用方药：芒硝60大黄60虎杖30生地榆30血竭20冰片20乳香10没药10克。
肖月明：
不支持按摩。
刘爱民：
外用处方中的冰片是否对妊娠有影响？
欧阳晓勇：
@刘爱民 刘主任考虑周到。
冯强：
黄体酮脂膜炎对皮科大夫来说比较陌生，治疗的比较少。我也是第一次见。舌红苔微黄腻，局部红肿热痛，我感觉是热证，阳证，实证。可以用《验方新编》的四妙勇安汤口服，当归，银花，元参，甘草。四味药少而精，对孕妇安全。外用，如意金黄散或欧阳晓勇老师的外洗方都可以。
赵义和：
“脂膜炎”描述的是一个非常广的临床症状谱系，属于中医“恶核”、“皮中结核”、“瓜藤缠”、“痹证”等范畴。涉及脏腑以脾、肾为主，病机有热毒壅盛、痰湿阻络、瘀血凝结等之不同。治疗时以健脾益肾为基础（本例人工辅助妊娠尤当重视），前期注重清热解毒，中期注重化痰软坚，后期注重活血化瘀（“有故无殒，亦无殒也”）。注意后期可不同程度损伤阴分，治疗时每须顾及，酌加温润之品。
叶峰：
少量透皮剂应该不大影响，若担心是否可以替换透骨草之类。
华伟：
老师们，我能发言一下吗，我从中西医诊断可能就有不同看法，就当个补充。
欧阳晓勇：
四妙勇安汤好思路。我常用忍冬藤代替银花
郭建：
各位主任各位专家：“肢解烦痛”，脂膜炎柴胡桂枝汤的效果就不错。只是不知如何善后，防止复发，如何考虑什么方药？
叶峰：
西医诊断：黄体酮性脂膜炎
中医诊断：痈（臀痈）
患者孕期，既往易抑郁、焦虑、经前腰坠痛，肌注黄体酮2个月后出现双侧臀部皮下硬块，按中医思维考虑，初期病邪较深，红肿较轻，随病情发展，蕴热蓄积之后来势迅猛，局部红肿热痛明显，1.26经西医对症处理治疗后，CRP下降，局部症状缓解，而后于1.28红肿疼痛加重，面积扩大（左股外侧蔓延至左膝盖）。刻下伴有口苦、咽干、嘴唇干燥、眼干涩、心慌气短，身体觉重，便干球状等相关症状。舌象上看，舌质红，苔稍厚而黄。
辩证：气郁热蕴、湿淤互结
治则：清热解毒、舒肝化瘀兼除湿、散结
方：忍冬藤30、连翘30、土茯苓30、白芷15、防风9、陈皮6、木香6、浙贝15、白扁豆花9、黑豆15、黄芩9、丹参30、旱莲草30、紫草30、石斛30、瓜蒌20
2日一剂
外用：金黄膏局部外敷 日一换
思考：
1、初期硬结可配合手法按摩，促进散结，吸收。
2、此患于1.28红肿疼痛加重，面积扩大（左股外侧蔓延至左膝盖），1.22还有手法按摩，此时局部处于急性期，手法按摩是否妥当？是否考虑因局部刺激导致1.28病灶扩大加重。
3、此患孕期，既往易抑郁、焦虑，是否考虑孕期焦虑症（肝郁气郁基础），大便球状这个是否是长期症状，是否孕期过食肥甘厚味，体内早伏有火毒之邪，加之肝郁气滞，使湿热火毒郁滞，又遇局部注射之刺激而引发。
郭玉峰：
1、有红肿热疼，虽血像高但青霉素不效，血像不降，无菌性炎症？阿奇霉素却有效？
2，黄体酮注射引起，一直单侧注射吗？为什么皮损不只是注射局部，范围那么广泛？除了脂膜炎还有无其他可能？
3、极待解决的是疼痛！局部阳症。红肿热疼冷敷比热敷好吧？建议栀子，当归，川芎，大黄，黄芩，紫草油炸，蜡烛收膏封包外用。外主为主！
4、有故无损亦无损，口服温清饮有机会应用。
金一顺：
肖月园：
急性期不支持按摩，是因为手法要求很高。后期瘀肿不散按摩可以，手法要求小些。
张苍：
外病外治。需要关注。尤其是妊娠女性。
圣人列痈疽于杂病之首。
在皮肤科中医临床，首先进行外感、内伤、杂病的判断；之后在明确的状态划分下选择恰当的辨治体系；在成熟的体系里以最舒适的方式展开下一步的辨治过程。在通用的方证辨证之前进行上述状态划分，可以使医者思路清晰，方向明确，辨证有章可循，治法可以重复，学术可以交流。
在讨论中医内治法的时候，经常会在内心出现这样的感叹：中医外科失传久矣。
我们必须加倍努力，补上作为中医外科医生，中医皮肤科医生的专业必修课，建立和古代经典的血脉连接，为往圣继绝学。
赵义和：
非常同意张苍老师关于经方应用的看法，不能为了要用经方而断章取义，经方条文也是有大环境的，而不是孤立存在，所以更应有整体观念，综合考量。
张洪斌：
有的外科和内科有关系，有的也是独立的。
张苍：
作为今天的中医师（遑论还是专业的皮肤科医生），我们如果不关注外科医师给我们留下的内治传承经验，就和一些西医同道轻易地否定中医犯了相同的错误。
张洪斌：
请张主任有空时教教我们外用药如何调制
虽然是小儿科问题，但外用药几乎没用过。
叶峰：
论整体与局部辩证，整体与局部症候舌脉相符治之，整体与局部不符，整体辩证指导整体治疗，局部辩证指导局部治疗。
郭玉峰：
这情况早期外用药效果还是非常好。此例只是早期处理不恰当，扩大了。林可霉素肌注也会引起。一般我用外用药两天好。
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