【双相障碍】吃了心境稳定剂后情绪稳定了，就能说明患者一定是双相吗？
心境稳定剂(mood stabilizers)是几类具有相同治疗作用的药物的统称，最早特指锂盐。循证医学表明，锂盐治疗不仅对躁狂和抑郁反复发作有肯定的疗效和预防作用，而且对情绪不稳定、冲动、激越和情绪恶劣治疗也有效。
此后人们又发现，抗惊厥药物卡马西平、丙戊酸盐、拉莫三嗪、加巴喷丁和托吡酯也有类似作用，故将这些药物统称为心境稳定剂。
由于锂盐和抗惊厥药物治疗起效慢，故临床上常合并使用抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮或阿立哌唑来控制症状。所以，精神科临床和研究上又将抗精神病药物归入广义的心境稳定剂范畴。
本文主要针对狭义上的心境稳定剂（不包括抗精神病药物）的临床使用、不良反应进行介绍和分析。（关于抗精神病药，此前我已撰文分析，回看请点击：【双相障碍】“我不是精神病，为什么要让我吃抗精神病药？”）
针对一些患者、家属的疑问，比如是否一有发脾气、打人的行为就该服用心境稳定剂？是否心境稳定剂改善了情绪，就证明患者是双相障碍？我也会在后文分析。
几种常用的心境稳定剂
锂盐是最常用、也是最古老的的心境稳定剂。早在18世纪，碳酸锂就用于治疗痛风等躯体疾病。20 世纪中叶，澳大利亚医生 Jone Cade发现该药有治疗躁狂发作的作用。
1970年，美国 FDA批准锂盐用于躁狂发作治疗，4年后又批准其可维持治疗双相情感障碍。锂盐随之成为治疗双相抑郁发作的一线用药。后续，美国 FDA 又批准可用于青少年患者双相情感障碍治疗，孕妇的使用尚有争议。
除具有稳定情绪的作用外，临床研究也发现碳酸锂可能还有预防自杀的作用。一项荟萃分析显示，锂盐可能是预防自杀最有效的心境稳定剂，能有效控制各种儿童和青少年发育障碍患者出现的易激惹、攻击行为和自伤行为。
另外，当使用其他药物治疗疗效不显著时，碳酸锂也可用于难治性抑郁和神经性厌食治疗。
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可是，锂盐的使用也有一定风险。由于锂盐的治疗剂量和中毒剂量非常接近，治疗窗狭窄、不良反应较多，所以用药时应从小剂量开始、逐渐加量，直至达到理想的治疗疗效。
而且，患者在使用锂盐前需接受血细胞计数、甲状腺功能等生理指标测评，用药过程中应严密监测血锂浓度。
锂盐的不良反应主要有口干、烦渴、胃肠道反应、手颤、视物模糊、腱反射亢进、甲状腺功能减退和肾功能减退等，其中在儿童、青少年患者中的头痛和腹痛等的发生率较高。
当血锂浓度＞ 1.5 mmol/L 时，患者可能出现中毒症状，上述不良反应会加重，严重者甚至出现意识模糊、共济失调、惊厥、昏迷和休克等。因此，在临床上使用锂盐时需注意用药的个体化并予于严密监测，一旦发现有中毒症状就应立即停药。
丙戊酸盐是传统的抗惊厥药物，1963 年由法国医生Meunier 及其同事首先用于治疗癫痫患者。后来发现该药物有对情绪症状有治疗作用，逐渐进一步用于精神科治疗。
丙戊酸盐包括丙戊酸钠、丙戊酸镁、双丙戊酸钠、双丙戊酸镁等等。以丙戊酸钠（最常见的是德巴金，丙戊酸钠缓释片）的耐受性最好，临床应用也最广泛。丙戊酸镁缓释片（比如神泰）的应用也较多。
1995 年美国 FDA 批准丙戊酸盐为成人双相情感障碍患者的一线治疗药物；2007年，AACAP（美国儿童与青少年精神病学学会）认为儿童和青少年患者也可使用。
此外，与锂盐相比，丙戊酸盐的安全性更高，来自临床研究的疗效证据也更充分。因此，丙戊酸盐也广泛用于儿童和青少年双相情感障碍，以及破坏性行为障碍患者的破坏性和攻击性行为等治疗，对锂盐无法耐受或反应不佳者是较理想的替换药物。
丙戊酸盐的不良反应发生率较低，常见恶心、厌食、呕吐和腹泻等，少数有嗜睡、震颤、共济失调、脱发和烦躁不安等，急性胰腺炎罕见。不过，其对肝脏损伤较为严重，还可发生多囊卵巢综合征；服药期间应定期检测肝功能和血常规，孕妇、严重肝病、白细胞减少、6 岁以下儿童禁用。
拉莫三嗪是新型广谱抗惊厥药物，临床研究已证实有心境稳定作用，临床应用也越来越多。以儿童患者为对象的开放性研究发现，拉莫三嗪对抑郁和躁狂症状均有改善作用，而且不良反应较少。
目前，拉莫三嗪主要用于双相情感障碍抑郁发作期及其维持期治疗，其中对抑郁发作的治疗疗效更加突出。AACAP 发表的双相情感障碍治疗指南推荐，拉莫三嗪也可用于青少年双相情感障碍患者的抑郁发作治疗。
拉莫三嗪治疗的不良反应较少，常见的有头晕、头痛和胃肠道不适，可能导致皮疹、尤其是在用药初期、导致皮疹，故需从小剂量开始用药且缓慢加量。
以上三类是临床中最常用的心境稳定剂。此外，卡马西平和奥卡西平也是传统的抗惊厥药物，在临床上也可被用作心境稳定剂治疗双相情感障碍，对儿童和青少年患者的攻击和冲动行为治疗也有疗效。可是，研究发现其疗效不如锂盐和丙戊酸盐突出，且不良反应较显著，所以临床应用相对较少。
心境稳定剂不是“情绪万能药”
经过上面的介绍，心境稳定剂确实对躁狂、极端的冲动、攻击性行为等症状有所疗效，并发现对抑郁症状也有治疗效果。
其实，心境稳定剂原称“抗躁狂药”(antimanic drugs)，近年来的“改名”是突出了此类药物对双相情感障碍躁狂及抑郁症状均有效，而不仅仅是抗躁狂作用，因此也被称为心境(情感、情绪)调整剂，或称情感稳定性药物(mood/affective stabilizing drugs/agents)
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可是，这个“改名”却导致了一些临床精神科医生的误读。他们“望文生义”，只要发现患者有不稳定的心境或情绪，就使用心境稳定剂。
上海市精神卫生中心精神医学教授颜文伟就曾尖锐地指出这个问题：
当年我在主编全国第一本《临床精神药理学》时，把碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平等药归在'抗躁狂药’一类。后来，国际上认为这些药物不但能够治疗躁狂抑郁症的躁狂状态，对于躁狂抑郁症的抑郁期、也有一定效果，所以提出改名为'情感调整剂’。
有一次在上海精神医学的编委会上，徐韬园教授提出改名的建议，于是我们《上海精神医学》首先采用了这个名称。这就传到了全国。
谁知道，好心做了坏事。从此以后，不少医生就'望文生义’地把这些药物用来调整各种情感：遇到吵闹的，就用丙戊酸钠，就用碳酸锂；遇到发脾气的，也用；遇到冲动打人的，也用；简直成了万能药。
有的时候，实际上正好是'时间到了’、抗精神病药的作用展示显现了，但是他们却'贪天之功以为己功’地把功劳归在情感调整剂身上，误认为它们'真的能够有效地调整情感’，于是屡屡应用不已。他们用的都只是每天丙戊酸钠1片或碳酸锂0.25克；这个剂量是根本不会产生疗效的。其实，他们把'偶然巧合’误当成'真理’了。
希望这些医生知道这个名称的'来历’，把问题搞搞清楚，千万不要再'望文生义’地滥用药物了！
可见，心境稳定剂虽然对情绪、行为症状有效，但并不意味着医生一发现患者有不好的心境或情绪就能使用。
精神科医生应该注意分辨哪些是极端的、与患者过往表现反差很大的情绪、行为症状，而哪些属于家庭或人际冲突引起的、正常的、可理解的情绪或行为反应；避免滥用药物，过度诊疗。
就算考虑到极端的情绪、行为症状可损害患者的社会功能，甚至有伤害自己和他人的隐患，医生不得不使用情绪稳定剂时，也应重视症状背后的心理根源。
我国精神科专家喻东山教授曾在专业文献中指出：
心理应激可增加人脑单胺神经递质的释放 , 而单胺神经递质通过 G蛋白可激动第二信使系统 , 改变基因表达。Post将这一过程称之为 “体验性基因改变” ，它可解释某些情感性障碍是应激而非遗传引起的。心境稳定剂通过作用于多个生化环节而防治情感性障碍。
这与我们机构在临床实践中的发现是一致的。抑郁症、双相障碍等常见精神心理疾病的主要病因是患者过往遭受叠加性心理创伤，以及病理性正性情绪体验形成的病理性记忆。这些都是心理应激的范畴。
因此，心理社会因素往往是是疾病的根源，生理上的改变是中间环节。心境稳定剂可以作用于生化环节，缓解症状，但不是根本解决之道，不应过分依赖。
另外，很多青少年患者的家长反映，因家庭关系和学业等问题，孩子曾有大发脾气、打人毁物的行为，一些精神科医生因此诊断为双相障碍。孩子服用了心境稳定剂后，暴躁的情绪有所改善。
但家长对诊断有所怀疑，认为孩子只是有些心理和行为上的问题，远不是所谓的“重性精神病”。有的家长向精神科医生表达疑问，却得到这样的回复：心境稳定剂是抗躁狂的，既然你孩子吃了药，情绪确实稳定了，这就证明他是真的躁狂，是真的双相障碍。
对于这种说法，我是不认可的。首先，真正的“躁狂/轻躁狂”往往是心境高涨，兴高采烈，不可一世，精力充沛；大发脾气、打人毁物等行为通常是内心极其压抑、痛苦而导致的激越状态。这一点已有很多文章阐明。
而且，上文已经详细介绍了，多种常见的心境稳定剂并不只用于抗躁狂，还可用于治疗和预防抑郁，对其它精神心理障碍中的情绪不稳定、冲动、激越和情绪恶劣治疗也有效；在神经内科，很多心境稳定剂还是应用广泛的抗癫痫药物。
所以，不能因为心境稳定剂对情绪、行为起了作用，就反推患者是双相情感障碍，这是极其不严谨、不科学的！
而且，关于心境稳定剂的作用机制虽然有一些研究发现（比如，锂一方面使儿茶酚胺受体与兴奋性 G蛋白 ( Gs ) 脱节 , 抑制儿茶酚胺的神经传导 , 抗躁狂，另一方面防止儿茶酚胺耗竭 , 防抑郁。丙戊酸盐可能作用于 γ- 氨基丁酸能通路，或作用于 N- 甲基 -D- 天冬氨酸介导的神经递质，如 5- 羟色胺和去甲肾上腺素等），但都处于学说阶段，都未能完全证实，药物的作用机制尚不十分明确。
而且，我们在心理干预中发现，服用心境稳定剂后的确可对个体在应激状态下的情感反应有明显抑制。曾有一名被诊断为双相情感障碍的男性患者，长期服用德巴金。有一次他目睹女友遭到其它男性骚扰，他内心十分愤怒，“我感受到心里有一种怒火，但情绪就是出不来，外表看起来很平静”，他只好赶紧拉着女友溜走了，这引起女友的误解和极大不满，两人因此发生剧烈冲突，导致分手，这又成了患者的心理创伤，所以他非常反感服用此类药物。
不少青少年患者也说，服用了心境稳定剂以后，“不好的情绪还在，但就是发不出来”。
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所以，虽然心境稳定剂能改善易激惹、激越症状，但未能真正地解决患者的深层次心理问题。
这也提示我们广大精神科医生、患者和家属群体，药物往往只是“缓兵之计”，待患者情绪相对稳定、恢复了一定理性后，一定要重视心理干预和治疗。目前，我们机构使用深度催眠下的病理性记忆修复技术（TPMIH），可较快地修复疾病背后的心理创伤和病理性记忆，令患者康复更高效。
但这并不是唯一方法。青少年患者的家长们也可通过自身的改变，帮助孩子逐步康复。在原有的药物治疗的基础上，家长必须深刻地理解疾病的本质，从心理、家庭和教育等角度去分析孩子心理问题的形成原因，积极自我反省和提升，创造良好的家庭氛围和亲子关系，以此带动患者本人的变化。
如果能做到以上几点，孩子逐渐感受到亲人的支持，其遭受过的叠加性心理创伤也可慢慢得到修复，情绪趋于稳定，抗压能力增强，再在医生指导下慢慢减药、撤药。虽然时间长一些，但终可得到康复！
参考文献：
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3、心境稳定剂在治疗儿童精神障碍中的应用，韩晶晶等，上海医药 2014年 第35卷 第19期 （10月上）
4、心境稳定剂的临床应用进展，付华斌等，解放军医药杂志 2013 年 2 月 第 25 卷 第 2 期
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8、沈渔邨精神病学，第6版，陆林主编
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