作者：罗迪克
周一清晨，骨科门诊收治一名很特殊的患者。
这是一位 81 岁高龄的老者，因右侧臀部出现剧烈疼痛入院。患者说他曾于七年进行过右侧人工髋关节置换术。但从病历来看，病人在关节置换术后恢复良好，没有任何相关的既往病史，患者也未服用任何药物。
医生在查体时发现，这位老者体温为 38.5℃，右髋关节部位出现明显的肿胀与红斑。
会不会是人工关节出现了松动或者发生了骨质溶解？但医生对患者右髋关节的前后位和侧位进行的 X 线照片均无异常现象。
图源：参考文献 1
检验科的结果报告了明显异常的白细胞计数（17.6×10^9）和中性粒细胞计数，患者右髋关节也抽吸出大量浓脓性液体，提示细菌感染可能。此时医生经验性地开始使用青霉素和氟氯西林。
在患者进行治疗的同时，脓液细菌培养的结果也新鲜出炉。该细菌仅在厌氧平板上生长。革兰氏染色显示其为链状分布的革兰氏阳性球菌。经基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）鉴定为毗邻颗粒链球菌（Granulicatella adicens）。
但面对这个看似合理实则诡异的报告单，无论是检验科主任还是骨科主任都陷入了沉思。
在这个非正式小型会诊上，检验科主任先介绍了这个细菌的具体情况：毗邻颗粒链球菌（Granulicatella adiacens），属于颗粒链菌属，是人口咽部中的正常菌群，也可引起口腔牙髓炎。口腔微生物组学研究发现，颗粒链球菌属是人口腔的优势菌，可以在口腔中多个部位（如唇前庭、软腭、硬腭、牙周袋、颊上皮、舌侧面、扁桃体、唾液、舌背部、龈下菌斑等）检验测出。检验科主任话音刚落，骨科主任就补充了一个重要信息：该患者的首诊医师在调取病历时发现，该患者在入院两天前进行因牙髓感染进行长时间根管治疗，但在病程记录中没有查到抗生素预防记录。通过文献复习，主任看到有一篇颗粒链菌属的诊治综述统计了最近报道的 17 例感染病例，在 2 例假体关节感染病例中，也有一份报告和今天情况类似：一名 55 岁糖尿病男性在拔牙一个月后出现了假肢膝关节感染。在此基础上，主任们得到的初步共识为：虽然本次病例中毗邻颗粒链球菌没有在口腔采样或血培养中发现，但患者在牙科手术 2 天后就发生了髋假体口腔菌感染。而患者的感染源很可能是根管治疗后口腔菌群的血行传播。虽然这样的病例报告在临床很少见到，但有学者系统回顾了 1976 年至 2019 年的文献记载，发现口腔手术后患者发生假体关节感染 (Prosthetic joint infection、PJI) 的情况其实多有出现。作者对 79 篇文章进行 meta 分析，观测到牙科手术后确定 PJI 事件 44 例。其中仅 5 例患者曾有抗生素预防方案。而在最后一次随访时，有 39% 的患者预后不良，甚至还有患者因感染导致的肺炎死亡。而之前那位 81 岁的老爷爷也是如此，出院 2 个月后，他因不明感染的获得性肺炎去世。
就口腔手术后患者发生假体关节感染的致病机制，相关文献作者认为，这些可能是由于一过性菌血症在作祟。口腔是人体中的天然「细菌库」，超 700 多种细菌存在于牙齿、舌头和其他口腔粘膜表面。但在平时刷牙、使用牙线和牙签，甚至是正常咀嚼食物时，细菌就有小概率局部入侵血流，不在血液中定植而是一过性通过血液循环到达体内适宜部位后繁殖致病。而口腔科手术导致菌血症也是同样道理。虽然大部分情况下，健康人的免疫系统足以处理致病菌，保证机体功能不受影响。但如果患者年龄过大或长期服用抗排异药物使免疫功能低下，这些菌血症就有可能诱发感染。如果从文献看，目前临床确实有口腔科手术后患者出现细菌感染的病例，那么针对这种情况是否该预防性使用抗生素呢？但这个问题连临床指南都很难说清，甚至骨科和口腔科的指南还出现了「公说公有理婆说婆有理」的奇妙景象。为了明确临床医生对关节置换术后患者进行口腔科手术时预防性使用抗生素的情况，加拿大有研究人员对该国骨科医生和口腔科医生进行调查。发现约 77% 的骨科医生和 71% 的口腔医生对人工关节置换术患者会选择预防性使用抗菌药物，其中约 63% 的骨科医生会建议终身服用，而仅 22% 的牙科医生建议终身服用。在指南方面，口腔科预防性使用抗生素的适应证范围其实也在逐渐缩小。美国口腔科医师协会（American Dental Association，ADA）在 2012 年发布的关于关节置换术后牙科手术相关操作的指南建议，对全髋或膝关节置换术的患者牙齿手术操作无需常规进行口服抗生素的预防。然而， 09 版 ADA 指南却建议对口腔科手术常规预防性的给予抗生素治疗。在这一方面，12 版指南意见和 09 版指南意见几乎完全相反。此外在骨科学界和口腔学界上，这个领域也争议较多。2015 年前，美国骨科医师学会 (AAOS) 和美国口腔科协会就关节置换术后患者（植入 2 年后）进行口腔手术时使用抗生素预防这一环节曾达成一致。但此后这两个组织就出现分歧，美国口腔科协会建议不要进行一般性预防，而 AAOS 则依旧建议，但制定了更具体和更缩小范围的指南。为什么指南对于这一临床情况很难达成统一，有学者们认为要害可能出在整体医疗成本上：1990 年，有学者估计采用抗生素预防方案来防止一例 PJI 的发生，其花费医保系统的费用可能近 48 万美元。三十年后的今天这个数字可能更高。此外虽然临床病例中确实有少量施行口腔手术后发生人工关节感染的报告，但很少有病例能直接证明感染是由口腔手术所致。部分专家认为，只有当口腔治疗后 PJI 的风险至少达到 1.2% 或预防率达到 100% 时预防具有成本效益，但就目前证据来看，这两个数字都可能不切实际 。根据当前可用的数据，许多国家建议不要使用抗生素预防 PJI 的预防，而少数国家建议仅在风险最高的患者中使用。目前，最新的 ADA 指南不再推荐接受过关节置换的患者在口腔科治疗前预防性使用抗生素来预防置换关节感染。但对有如下特殊情况的患者，指南建议口腔医生应在治疗前咨询患者的骨科医生，根据患者具体情况来决定是否有必要预防性使用抗生素。
糖尿病或免疫功能低下
患者糖尿病未控制
有关节感染史
近期进行过关节植入
我国指导文件《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》指出，对于围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药原则应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。并不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。到目前为止，关节置换术后（TJA）的患者进行牙科手术时是否需要使用预防性使用抗生素目前在临床上仍是一个有争议的话题。但对临床医生来说，一线诊治往往都不可能对着指南照本宣科，而是必须面对患者实际情况做出用药选择。就像记录了开头那位老者的病例作者在个人账户说的那样：「尽管单个病例不足以改变什么，但起码能给其他医生的治疗带来参考。」（监制：Origami、gyouza）致谢：本文经 浙江大学医学院附属口腔医院 丁佩惠 副主任医师 、同济大学附属第十人民医院外科医师 刘书豪 专业审核【注】
浙江大学医学院附属口腔医院 副主任医师 丁佩惠 审核意见：
目前国内和国际上确实没有明确的指南建议对髋关节置换患者在牙科手术（比如牙髓治疗、牙周手术治疗等常规牙科操作）前预防性使用抗生素。临床上一般对糖尿病等免疫力低下的患者会术后使用抗生素，但是不针对特定的髋关节置换手术后的群体。
此外，目前在牙科种植手术之前是否预防性的使用抗生素的意见也不统一。值得思考的是，种植牙患者也是有植入物的患者，类似于髋关节置换患者。但对于有种植牙的患者我们在牙科手术（比如牙髓治疗、牙周手术治疗等常规牙科操作）前也并未预防性使用抗生素。
[1].Aweid O, Sundararajan S, Teferi A. Granulicatella adiacens prosthetic hip joint infection after dental treatment. JMM Case Rep. 2016;3(3):e005044. Published 2016 Jun 25. doi:10.1099/jmmcr.0.005044[2].Danilkowicz RM, Lachiewicz AM, Lorenzana DJ, Barton KD, Lachiewicz PF. Prosthetic Joint Infection After Dental Work: Is the Correct Prophylaxis Being Prescribed? A Systematic Review. Arthroplast Today. 2021;7:69-75. Published 2021 Jan 9. doi:10.1016/j.artd.2020.11.007[3].Prevention of Orthopaedic Implant Infection in Patients Undergoing Dental Procedures.[4].American Academy of Orthopapedic Surgeons (2009). Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements. Information Statement 1033.[5].American Academy of Orthopapedic Surgeons (2012). Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements. Information Statement 1033.[6].Quinn R.H., Murray J.N., Pezold R., Sevarino K.S. The American Academy of orthopaedic surgeons appropriate use criteria for the management of patients with orthopaedic implants undergoing dental procedures. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(2):161.[7].Sollecito T.P., Abt E., Lockhart P.B. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners--a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2015;146(1)[8].http://www.gov.cn/foot/site1/20150827/9021440664034848.pdf
