我用经方的体会|做一代经方传人（五）
广西钦州市中医医院脑病科 林佳明
冯世纶经方传承班
做经方一代传人
案例
九
夏某，女，45岁，2017.04.21初诊。左膝关节肿痛4年，患者诉怀孕的时候不小心摔倒，伤及左膝关节，当时未予注意，及治疗，后慢慢出现左膝关节的肿痛。
初诊：目前左膝关节红肿热痛明显，膝关节有积液，皮肤温度不高，每次行走前要把脚伸一下才能行走，有时疼痛不能行走，怕冷，无鼻塞流涕无咳嗽咽痛，口干，无口苦，无胸胁胀满不适，无腹痛腹泻，饮食尚可，小便夜尿多，清长，大便正常。舌尖红苔白中腻，脉沉细。
六经辨证：痹证—少阴太阴阳明合病
拟方:桂枝芍药知母汤
桂枝15g，石膏15g，茯苓30g，
甘草10g，防风10g，干姜10g，
知母10g，麻黄10g，枳实10g，
白芍20g，白术20g，大枣10g
附子15g
五剂，日一剂，水煎成600ml，分三次服。
04.26二诊：症状明显好转，膝关节疼痛减轻，肿胀明显消退，患者说觉得咽喉有点干，热，舌不红，苔中腻好转，守上方先去干姜附子，加伸筋草30g，淫羊藿20g。
按：患者辩为少阴太阴阳明合病，左膝关节红肿热痛，口干，为阳明，膝关节有积液，肿胀为太阴，疼痛四年，小便清长，怕冷，为少阴。舌脉为脾肾阳虚阳明有热表现。
《金匮要略》诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
桂枝
《神农本草经》：【牡桂】味辛。温。主治上气咳逆。结气。喉痹。吐吸。利关节。补中益气。久服通神。轻身。不老。
芍药
《神农本草经》：【芍药】味苦。平。主治邪气腹痛。除血痹。破坚积。寒热。疝瘕。止痛。利小便。益气。
麻黄
《神农本草经》：【麻黄】味苦。温。主治中风伤寒头痛。温疟。发表出汗。去邪热气。止咳逆上气。除寒热。破癥坚积聚。
白术
《神农本草经》：【术】味苦。温。主治风寒湿痹。死肌。痉。疸。止汗。除热。消食。作煎饵。久服轻身。延年。不饥。一名山蓟。生郑山山谷。
知母
《神农本草经》：【知母】味苦。寒。主治消渴热中。除邪气。肢体浮肿。
防风
《神农本草经》：【防风】味甘。温。主治大风头眩痛。恶风。风邪。目盲无所见。风行周身。骨节疼痹。烦满。
附子
《神农本草经》：【附子】味辛。温。主治风寒咳逆。邪气。温中。金创。破癥坚积聚。血瘕。寒湿踒躄。拘挛。膝痛不能行走。
案例
十
纪某，女，35岁
体质：偏瘦，体重38kg，身高：150cm
就诊时间：2017.05.23
头顶部疼痛1年，加重1个月。1年前出现头痛，无呕吐，无恶寒发热，压力大时头痛明显，在当地治疗后症状好转，1个月前头痛加重。
刻诊：头痛，以头顶部疼痛为主，胀痛，自己手敲头部疼痛好转，头痛欲吐，颈项后部疼痛，胸闷，口干，四肢冷，痛经，月经量少，饮食无胃口，大便偏烂，不成形，睡眠差，无口苦，无鼻塞流鼻涕，无咳嗽。
舌淡嫩，水滑，根部点刺，苔中厚腻。
六经辨证：太阳太阴合病
拟方：吴茱萸汤
吴茱萸12g 党参15g 大枣10g
细辛6g 桂枝15g 半夏12g
厚朴10g 藿香10g 砂仁6g
葛根30g
吴茱萸汤证有胃气虚的表现，故患者胃脘部不适，偶有隐痛，食纳差。再者，吴茱萸汤的病机为寒饮上冲，故患者有头痛、头晕沉、胸闷、眠差的表现。
另外，患者舌苔白微腻，考虑有中焦不化，厚朴，藿香，桂枝，开太阳，健运中焦，化痰湿。葛根考虑患者颈项后部不适，根部后红，口干，葛根枢太阳之经气，清热生津。
本案患者头痛经分析判断为寒饮上冲所致，但临床上治疗水饮上冲的方子很多，但为何唯独选用吴茱萸汤呢？
如苓桂术甘汤，《伤寒论》第67条：
“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。
苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。
苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦，但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻，而吴茱萸汤的水饮较重且更偏寒，有严重的头晕沉，往往有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症。
本案患者头痛经分析判断为寒饮上冲所致，但临床上治疗水饮上冲的方子很多，但为何唯独选用吴茱萸汤呢？
如苓桂术甘汤，《伤寒论》第67条：
“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：
“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。
苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。
苓桂术甘汤和吴茱萸汤的病位都涉及中焦，但苓桂术甘汤的水饮内停之证较轻，而吴茱萸汤的水饮较重且更偏寒，有严重的头晕沉，往往有恶心、呕吐、头痛等寒饮重症。
六经提纲之阳明病脉证
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