伤寒论学习：76条-78条

伤寒论学习小组讨论记录

主持人：林利城老师

参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、丁国才及诸位同仁（不一一列举）

讨论伤寒条文：73-75条

时间：2017年08月30日20:00-21:00

地点：中医临证经方论坛群

钦州林利城：各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论76条，请大家踊跃发表自己的见解。

76、发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

陈青：条文76，伤寒汗吐下后，表热内陷胸膈，郁热而扰神，“虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊恼”。治疗以清宣郁热除烦，栀子性味苦寒，归心经，清热除烦，导热下行。豆豉透表宣郁，引热上行，两者配伍，宣中有降。若见少气不足以息，为吐下伤及中气，予炙甘草补中益气，而不宜大补。若见呕吐，则是郁热影响胃气升降，加生姜降逆止呕。

林佳明：虚烦是证候名。

烦有两种意义：其一，强调是热邪为患，烦者热也；其二，证候以烦为主。虚是和实做对比的。邪气发烦有表里寒热虚实之分。

虚我觉得有相对的含义。

不是我们平时的虚实。

陈小芳：76条， 发汗后水药不得入口，为逆。这讲的是水逆证。五苓散的水逆证，是小便不利，微热，消渴，渴而欲饮，是偏实的；而此条水入则吐，心烦，失眠，是偏虚性的。发汗亡阳，胃中虚冷，再发汗则更损耗阳气，在上中土不运则表现为虚而不受纳，出现呕吐，在中邪热乘虚入侵客于胸中则为烦。邪热郁结程度越深越烦躁，甚至谵语狂妄。

林利城：太阳病发汗吐下后，邪热内陷胸膈，致表里俱热。热扰胸膈，轻则虚烦不得眠，重则反复颠倒，心中懊恼难忍。以栀子豉汤轻清宣透为主。

林佳明：栀子苦寒，能导心火以下行；体轻，又能寓宣于清。也就是说，栀子既能清内热，还能解火郁。豆豉解表宣热，降利胃气。相比而言，方中栀子主降，豆豉主宣，栀子降中有宣，豆豉宣中有降，得其阴阳寒热升降的作用，才能散郁开结。

凡是这个胸中啊说不上来的烦躁，大概都是栀子豉汤证较比多。

林利城：若少气，就是气虚，加炙甘草补气，若呕者，加生姜止呕。

林佳明：这首方用的比较多，以前记得一附院罗康喜欢用这首方。

林利城：这个方子我没有单用过，都是合其它方子来用，取它清上焦郁热
高一萍：76条虚烦，指胃失和降，非吐则不能已。

心中懊憹，许叔微说：伤寒懊憹意忡忡，或虚或实在胃中。

林佳明：77、发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

曹颖甫《伤寒发微》发汗后，阳气外浮。不能消水，水入则吐，要惟大、小半夏汤，足以降逆而和胃。若胃中虚寒，则干姜甘草汤、吴茱萸汤皆可用之。

陈青：条文77，78结合起来一起，热郁胸膈，除了烦热之外，还有胸中窒，但其不若78条文中的心中结痛般严重，而心中结痛提示热郁胸膈，气机不利，不通则痛，但两者病机尚未变化，用栀子豉汤清宣郁热，宣通气机足以。

林佳明：78、伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

陈小芳：77-80条是用栀子豉汤及其变方的条文，栀子苦能泄热，寒能胜热，淡豆豉轻浮上行，使胸中郁热上出于口，使邪有出路。使用的一个目眼还是一个“烦”。胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫“燥”。烦与躁常并称，但有虚实寒热的不同。

林利城：这两条讲的是病机特点。

76、77和78条都是症状在程度上的不同。

77是邪热雍滞导致的气机不畅，故胸中窒。

陈小芳：热性病后期或外感病经过汗、吐、下后，余热未清，胸中烦热，睡眠不宁，这是虚火内扰，称为“虚烦”，属虚热证。若烦而身冷，手足作无意识动作，形倦神疲，口乾不饮，脉细弱，称为“躁烦”，是虚阳扰动，属虚寒证。今栀子豉汤的运用就是虚热证。

林利城：78条气机不畅又引起不通则痛。

所以胸中痛。

但病机不变，故用药不变。

不像76条又加生姜又加炙甘草的。有了其他的兼夹病机。
　

栀子豉汤证

李某，女，45岁，干部。懊恼半年余，病发时心烦意乱。胸憋心悸，如坐针毡，欲卧不卧，欲便不便，颠倒不安。不能自主，约一二时，症状缓解。初，每隔五至七日发病一次。近，日日皆发，多发于中午。某医院诊断为隐性冠心病，住院后又诊断为神经官能症，经治不效，遂来求诊。望其面色暗红，形容急躁，舌边尖红赤，苔黄腻。

询知失眠，多梦，胸中烦热，咳痰黄稠，口苦便秘。切其脉，沉滑略数。诊其腹，柔软无压痛。

此懊恼证也，由热郁胸膈所致。治宜清宣泄热，栀子豉汤系专方也。拟：

栀子10g 豆豉10g 二剂

二诊：懊恼止，继服二剂，症再未发。

主要胸中邪热去了，气机就会顺畅，胸中窒和胸中痛自然就消失。

高一萍：栀子豉汤外能宣透肌表浮游之热，内能清泄胃脘郁积之火。

林佳明：79、伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

这条我觉得与利城老师讲的气机郁滞有关。

陈青：条文79，伤寒吴下，邪热内陷至胸膈及腹部，见心烦，卧起不安，腹满。然而此腹满只是热与气结，并无实邪所致，加厚朴，枳实利气消满。因表邪已入里化热，不宜用豆豉宣透表邪。

林利城：仲景高在这里，如果是一般人，可能兼有胸中结痛，免不了加用理气通络之品，但是仲景看透病机，就很淡定！

高一萍：卧起不安是“反复颠倒”之剧者，本条比前面的更深重一些。
林佳明：厚朴、枳实以去胀满。

林利城：下后，邪热内陷胸中，胸中气机不畅，波及中焦的气机，出现腹满，卧起不安，可以是心烦引起，也可以是腹满引起，因为邪热影响到中焦，无法外透，故不用豆豉，用栀子清热除烦，用枳实、厚朴理气消胀。

也有胃不和则卧不安的意思。

不用豆豉，确实是无表证的意思。

林佳明：表热内陷，既用栀子厚朴汤，表证已去，全然里证了。

林佳明：80、伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。
林利城：病在中焦，仍用发表药，可能会引起胃气上逆。

陈青：80伤寒大下后伤及中气，然表邪任未解（身热不去），并有化热入里的趋势（微烦），胸膈有热，中焦虚寒，用栀子清热除烦，干姜温中焦虚寒。

林利城：上条在不在阳明我不知道，但是这条病就入太阴了。

大下之后，出现身热不去，说明表热仍在，微烦，说明邪热内陷胸膈，是栀子豉汤证。但本方去豆豉加干姜来看，干姜温中去寒，应该有中焦虚寒的表现，当有腹满、下利等症状，病属上热下寒。

林佳明：中焦虚寒，上有热中焦虚寒，清上温下。

林利城：栀子干姜汤算是阳明太阴合病了。

林佳明：81、凡用栀子汤（注：《脉经》中栀子豉汤条文，栀子豉汤均作栀子汤。），病人旧微溏者，不可与服之。

高一萍：栀子清泄胃脘郁火，干姜温脾止利，残留之浮游表热则不散也得散
陈青：“病人旧微溏者”，说明病人为脾胃阳虚之人，而栀子药性苦寒，即使有郁热虚烦，也当慎用。

林利城：嗯，没用豆豉，但为什么说身热不去，看来这热是阳明郁热。

陈小芳：81条叙述了栀子豉汤的使用注意，“旧微溏”，指的是说明素体中焦虚寒，其心烦不安非蕴热而烦，不宜用苦寒之栀子。

林利城：病人凡旧有微溏者，多属中焦虚寒。栀子苦寒，易损伤阳气，不可服。