肝郁偏虚用逍遥散，肝郁偏实用柴胡疏肝散
[组成]柴胡10g当归10g白芍30g白术10g茯苓15g甘草10g[主治]肝脾郁结。头晕目眩,乳胀胁痛,月经不调,食少神疲;或寒热往来,脉象弦大而虚。[证析]此方证属于情志怫郁,肝气郁结,虚中夹滞机理。肝喜条达，职司疏泄,气机升降出入受阻,结聚不得升发则郁,肝气郁结,清阳不升,清窍失养,膜络痉挛,脑遂为之疼晕,目遂为之苦眩;气郁不达,结而不行,壅滞经脉,经气不舒,故见胸胁乳房胀痛不适,寒热往来。肝藏血,司疏泄,妇女月经应时而至,须赖肝气疏泄。今因肝气郁结，疏泄失常,脉为之挛,故尔经期参伍不调,经量时多时少。至于食少神疲,亦由肝气郁结,木不疏土所致。综上,此证病位在肝,病性偏虚,其基本病理是脾虚肝郁,经脉挛急。[方义]气郁脉急而兼肝脾两虚，法当疏肝理气解其郁结;柔肝缓急解其痉挛;健脾养血,补其亏损,本方由《伤寒论》四逆散和《金匮要略》当归芍药散两方变化而成,专为肝郁脾虚立法。方用柴胡疏肝解郁，畅其气机,当归养血和肝,补其亏损,二药补肝体而和肝用,令气机调畅则肝郁得疏,阴血得补则肝体得养。白芍擅长柔肝,甘草擅长缓急,二药缓解经脉挛急，令经脉和柔则疼眩等证可解。白术健脾除湿茯苓甘淡渗湿,二药健脾益气,培土荣木,令中焦健运,土旺木荣,则气虚可复。佐少许薄荷、生姜可以增强升发疏泄和疏肝理脾作用。此方补中寓疏,补则弱于柴芍六君子汤，疏则缓于四逆散,药性和平不偏寒热是调气疏肝的代表方。1.是治肝郁偏虚的常用方,以两胁作痛,或腹痛,痛经,神疲食少,舌淡苔薄,脉弦而虚为其辨证要点。2.《张氏医通》谓“自汗由于肝虚者,理其疏泄,宜用本方”。以此方加减,治疗乳核,腹部包块,亦可获效。3.临床报道,以本方为基础加减变化,可治无黄疽型肝炎、胆石证,妇女月经不调、带下、乳房肿块等证。病案：1964年春,带65级学生赴宜宾市中医院毕业实习。吴某,女,32岁,4月上旬来诊。自述停经6个月腹大如胎,却无胎动感觉。经宜宾专区第一医院妇科医生余某检查,确定为葡萄胎,前来求治。因思此证属于子宫内膜病变,膜囊之中必有血水贮存于内,才能形成状如葡萄。遂书逍遥散加益母草、晚蚕砂各30g付之,嘱其试服。4天以后来诊,谓服此方以后小腹微痛,阴道流出大量咖啡色样血水到一院要求止血,再次检查,葡萄胎已完全消失,今来意欲调理。仍以原方减去益母草、晚蚕砂二药再服而愈,处此方时加入益母草在于增强子宫收缩,试图经过收缩,达到挤破葡萄状囊;加入蚕砂意在祛除水湿。[组成]柴胡10g枳壳10g白芍30g川芎10g甘草10g香附12g[主治]肝气郁结之胁肋胀痛、胃痛、腹痛、痛经等证。亦治天将明而腰痛者。[证析]此方以治痛证见长,无论何处疼痛皆有兼胀特征。究其胀痛之机,则因肝气郁结使然。胁肋为肝经分野,妇女月经亦与肝司疏泄有关,以胁痛、痛经为其辨证依据,可以确定病位在肝;痛而且胀,属肝气郁结现象;时痛时止,当是经脉挛急。所以,此证的基本病理是肝气郁结与经脉挛急的综合反映。[方义]本方是首疏肝解郁方剂。方中柴胡、枳壳香附解肝经气郁,川芎开肝经血郁白芍、甘草柔肝缓急,共呈调气疏肝,柔和经脉之效。使气机畅则胀满消，经脉柔而痛可解，此是四逆散的变方,配入香附调气,川芎调血行气活血力量为之增强,从而成为疏达肝气,通调肝血,柔和经脉三者兼顾之方剂结构。1.脘腹痛 此方除治胁肋胀痛,经行胀痛以外亦治肝木克土,脘腹胀痛。此证以时痛时止为特征,说明既非外邪入里化热,又非器质受损引起,仅因气机不畅、胃肠挛急所致(所谓肝木克土,系专指胃肠挛急而呈吐泻、腹痛者言,乃是肝系经脉挛急所致)。投以此方,可收疏达气机,柔肝缓急功效。2.腰痛 腰痛一证,有风湿、湿热、肾虚、瘀血、脊椎受损、腰椎间盘突出之分,本方所治以平时不痛,天将明时才痛为其辨证要点。说明既非外感实邪,又非内伤虚损,是由肝气郁结,气血运行不利所致,由于白天经常活动,气血流通,通则不痛夜间睡眠影响气血运行,故天将明时始觉腰痛明显。这种腰痛也与腰肌紧张有关,此方结构恰能兼顾上述三个方面,投之若合符节。使用时可以略加行气、活血之品,夹湿尤宜加入除湿行津药物,才能获效。余用此方合调肝散去牛膝酸枣仁,加台乌药、木香治疗此证,效果显著。
