【骨科小技巧】 桡骨远端骨折掌侧钢板内固定

操作方法

大多数医师在采掌侧钢板固定桡骨远端骨折时，其方式和技巧大同小异。但是要有效的避免术后并发症的发生，则需要一个精湛的手术技巧，如可通过解除骨折块嵌压和恢复皮质骨的连续性获得复位。可采用2-3枚克氏针临时固定等。

（一）术前复位和体位

1.透视下沿桡骨轴方向进行牵引，拇指将近端骨折块从掌侧下压，其他手指将远端骨块从背侧成角上抬；

2.仰卧位，患肢在可透视的手台上。

（二）入路要点：

• 对于采用何种入路方式，推荐采用PCR（桡侧腕屈肌）延长掌侧入路。

• 皮肤切口远端始于腕关节皮肤皱褶处，其长度可根据骨折类型而确定。

• 切开桡侧腕屈肌肌腱及其腱鞘，远端至腕骨、近端尽可能靠近近侧。

• 将桡侧腕屈肌肌腱拉至尺侧，可保护正中神经和屈肌肌腱群。

• 暴露Parona空间，旋前方肌位于拇长屈肌（尺侧）和桡动脉（桡侧）之间。

• 在旋前方肌桡侧切开，注意应留一部分附着于桡骨，以便后期重建。

• 将旋前方肌拉至尺侧，可更加充分暴露桡骨掌侧尺骨角。

掌侧入路暴露桡骨远端，有效的暴露尺骨角。

对于复杂骨折类型，推荐可松解肱桡肌远端止点，可中和其对桡骨茎突的牵拉，此时可切开第一背侧隔室的掌侧鞘，可暴露远端骨折块桡侧和桡骨茎突，内旋桡骨干使其脱离骨折部位，再采用克氏针复位关节内骨折块。对于复杂的关节内骨折，可采用关节镜辅助复位、评估和微调骨折块。

（三）复位方法：

1.将骨撬当做杠杆使用复位

2.助手牵引患者的食指和中指，复位会相对容易

3.从桡骨茎突拧入克氏针临时固定

复位完成后，常规置入掌侧钢板，钢板必须刚好接近分水岭，必须覆盖住尺骨突，钢板近端应该至桡骨干中点。如果上述条件无法满足、钢板尺寸不合适或复位不满意，则手术还是不够完美。

许多并发症与钢板放置的位置有很大的关系。如果钢板放置太靠桡侧，则易引起拇长屈肌相关并发症；如果钢板太靠近分水岭线，指深屈肌可能存在风险。骨折复位向掌侧移位畸形，容易引起钢板向掌侧突出，与屈肌腱直接接触，最终导致肌腱炎甚至断裂。

对于骨质疏松患者，建议钢板尽可能靠近分水岭线，但不跨过。可以采用克氏针在最靠近尺骨处软骨下固定，并排的克氏针和锁钉螺钉能够有效的避免骨折再移位。

钢板正确放置后，近端采用一枚螺钉固定，钢板远端最尺侧孔采用克氏针临时固定。术中透视正位、侧位、腕关节抬高30°侧位片，确定骨折复位情况和内固定位置。

如果钢板位置满意，但是克氏针处于关节内，则会导致掌倾角恢复不充分，可通过“远端骨折固定技术”重置钢板得以解决（如图2，b）。

图2：

• a，两枚克氏针临时固定，注意此时没有充分恢复掌倾角和关节面；
• b，一枚克氏针临时固定钢板，注意此时固定桡骨远端（远端骨折块固定技术），钢板近端部分向桡骨干牵拉，恢复掌倾角。
• C，关节镜下微调关节面，置入远端锁定螺螺钉/栓钉，最后复位和固定桡骨近端。

如果伴发背、尺侧骨折（尺侧/背侧Die Punch），闭合下不能充分复位，可采用以下三个技巧：

1. 将桡骨近端旋前，使其离开骨折部位，通过PCR延长入路将月骨窝骨折块推向腕骨；
2. 在第4、5间室背侧做小切口暴露骨折块，于钢板最尺侧孔螺钉固定。
3. 在关节镜辅助下闭合经皮或微创固定。

复位满意和正确放置钢板后，最后的固定较为简单，假如近端尺侧的克氏针位置正确，无螺钉处于关节腔内，则可获得解剖复位（图2）。

（四）螺钉的选择经验：

由于背侧皮质骨粉碎严重，螺钉的长度可能很难准确测量。螺钉太长可能导致肌腱激惹，太短无法支撑固定背侧骨折块。为此作者推荐在桡骨茎突和最尺侧孔，采用带螺纹锁定钉和多轴锁定钉，其余位置采用光杆锁钉螺钉。采用钝头即使在背侧穿出，也可以避免对肌腱的激惹。对于近端交锁钢板固定，可采用两交锁螺钉 一枚普通螺钉（通过椭圆置入）固定。

法国的Kiyohito医生介绍了他们使用微创掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的经验，他们的手术切口缩小到极致，只有1cm，可谓逆天。

该方法主要适用于相对稳定的桡骨远端骨折，其手术适应症为AO分型A2、A3型的关节外骨折以及C1、C2型关节内骨折，但是对于合并关节内骨块塌陷的C1和C2骨折该方法不适合使用。对于B型骨折也不适合使用该方法。作者同时指出如果采用该方法无法获得良好的复位和固定，则需要改用传统切开方法，不要拘泥于微创小切口。

内容来源于骨今中外