东方“小儿王”治疗小儿发热医案大全(13种证型)摘自   杏林墨香

刘弼臣治疗小儿发热医案

少阳经热

徐某,男,11岁半。恶寒伴高热1天,腋下体温最高达39.5℃,伴头痛恶心,微有咳嗽,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺呼吸音清,舌芦薄白而干,脉弦滑数。刘老认为此患儿外感表邪,内传少阳,故午后寒热交作,表散之后,内热未撤,是以恶寒虽罢,热烦不已。拟和解治之,以撤半表半里之邪。方用小柴胡汤加石膏。

处方:柴胡10g,黄苓10g,法半夏5g,多甘草3g,生姜3g,淡豆豉10g,焦山栀3g,生石膏25g(先煎),党参5g,蝉衣3g,大枣3枚。3剂,水煎服。

服药后,热退。

方药感悟

《神农本草经疏・卷之六・草部上品之上》中谈到:“柴胡,为少阳经表药。主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,除伤寒心下烦热者,足少阳胆也。胆为清净之府,无出无入,不可汗,不可吐,不可下,其经在半表半里,故法从和解,小柴胡汤之属是也。其性升而散,属阳,故能达表数邪也。邪结则心下烦热,邪散则烦热自解。”刘老根据柴胡的性味归经,以及它的芳香疏泄,尤其善于疏散少阳半表半里之邪的特点,在临床治疗小儿外感发热中,大量的应用。对于寒热往来、胸胁苦满、口苦咽干、大便不通等邪在少阳之证,常配以黄芩、半夏等,如小柴胡汤;对于外感发热,热邪较甚,多配以葛根、黄苓、石膏等,如柴葛解肌汤。刘老还强调,柴胡具有良好的疏散退热作用,小柴胡汤加石膏治疗小儿发热,有药到病除之功效,解热之速,尤其出人意料。小柴胡汤是和解的主要方剂,只有邪在半表半里之时才适用,加用石膏,主要是协助黄芩清半里之热,用量大小,对退热起到很大的作用。

邪郁化火

徐某,女,10岁。夜间低热盗汗,咽痛,鼻塞,流涕,喜冷饮,手足心热。舌红苔薄黄。治以宣肺解郁,解热除烦。

处方:贯众10g,柴胡10g,葛根10,薄荷3g(后下),连翘10g,山栀3g,淡豆豉10g,芦根30g,淡竹叶10g,牛蒡子10g,茅根30g,辛夷10g,苍耳子6g,玄参10g,焦三仙各10g,生姜2片,大枣5枚,7剂,水煎服。

方药感悟

《景岳全书・卷之四十八大集・本草正・蔓草部》曰:“葛根,用此者,用其凉散,虽善达诸阳经,而阳明为最,以其气轻,故善解表发汗。凡解散之药多辛热,此独凉而甘,故解温热时行疫疾,凡热而兼渴者,此为最良,当以为君,而佐以柴、防、甘、妙。”刘老亦指出,葛根甘辛性凉,轻扬升散,有发汗解表,解肌退热之功效,故可用于外感表证,如柴葛解肌汤。

表郁不解

李某,女,1岁半。发热5天,鼻流清涕,咳嗽不爽,汗出而身热不解,心烦不宁,精神躁急,夜卧不安,唇红,大便干,小便黄。查体:咽充血明显,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,充血,双肺呼吸音清,舌红,苔腻,脉细数。刘老指出,此患儿素体不足,阴虚津少,感受时邪,表郁不解,郁而化热,治以滋阴存津,佐以解表。

处方:生地黄10g,淡豆豉10g,生石膏25g(先煎),薄荷3g(后下),连翘6g,枯梗3g,橘皮10g,枳壳3g,山栀3g

5剂,水煎服。

方药感悟

《本经疏证・卷九》中讲到淡豆鼓“治烦躁满闷也,非特由于伤寒头痛寒热者可用,即由于瘴气恶毒者亦可用也。盖烦者阳盛,躁者阴逆,阳盛而不得下交,阴逆而不能上济,是以神不安于内,形不安于外,最是仲景形容之妙曰,反复颠倒,心中懊憹。唯其反复颠倒,心中懊憹,正可以见上以热盛,不受阴之溢,下因阴通,不受阳之降,治之不以他药,止以豆豉栀子成汤,以栀子能泄热下行,即可知豆豉能散阴上逆矣。”刘老指出,淡豆豉既能透散外邪,又能宣散邪热,可与清热除烦的栀于同用。

内热炽盛

患儿刘某,女,3岁。2006年6月28日就诊。发热2天,患儿因受凉而发热,最高体温40.1℃,流涕,烦臊哭闹,昼夜不安,曾用头孢克洛及退热剂等未见好转。就诊时症见高热,鼻塞,流清涕,口渴,烦躁哭闹,手足有时微掣动,皮肤灼手,颜面鲜红,疲惫乏力,食欲不佳,口唇干燥,大便2日未解,舌红苔黄,指纹紫滞。此为外邪未解,入里化热,胃热津伤,腑气不通,且有火热伤肝,引动肝风之征象。治宜清热解毒,苦寒泻火。方用三黄石膏汤加减。

处方:黄芩10g,黄连10g,栀子10g,生石膏30g(先煎),寒水石30g,生地10g,薄荷10g(后下),连翘10g,芦根30g,竹叶6g,制大黄10g,焦三仙各10g,3剂,水煎服。

服用1剂后,大便通,热度降至37.8℃,再服2剂后热退,神清气爽。

二诊发热已退,流涕,咳嗽,有痰,食欲欠佳,二便调,舌淡红,苔薄白,指纹紫。方用麻杏石甘汤合止嗽散加减。

处方:炙麻黄3g,杏仁10g,生石膏25g(先),甘草3g,桔梗5g,前胡5g,炙紫苑10g,炙百部10g,橘皮6g,莱菔子6g,焦三仙各10g,3剂,水煎服。

方药感悟

清末张锡纯曰:“盖石膏生用以治外感实热,断无伤人理,且放胆用之,亦断无不退热之理。”《本草备要・卷之四・金石水土部》认为生石膏“寒能清热降火,辛能发汗解肌,甘能缓脾益气”。故凡是外感表证,只要有热象存在,而又不是脾胃虚寒之人,皆可用之。刘老认为生石膏体重而气轻,辛凉开腠,但辛而不燥,如以解肌透表为主,取其气轻和卫,剂量不宜过大;如以清热降大为主,取其体重潜镇,剂量可加信。刘老注重时时顾护小儿胃气,常加用焦三仙健脾调胃,为防止大剂量石膏损伤胃阳,嘱药后给稀粥以调养胃气。

阴虚内热

谢某,男,10岁,1993年3月6日就诊。3周前因高热、咳嗽诊为肺炎住院治疗2周,出院后每天晚上低热,体温37.2~37.5℃,干咳无痰,不思饮食,大便干,舌红而干,脉细数。证属热邪伤阴,余热未尽,治以养阴清热,润肺止咳。

处方:青蒿10g,炙鳖甲15g(先煎),生地黄10g,粉丹皮10g,麦冬12g,知母10g,杏仁10g,银柴胡6g,生山楂10g,生麦芽10g,7剂,水煎服。

药后低热退,有时干咳,食欲较前增加,继用上方5剂善后。

方药感悟

丹皮配伍青蒿、鳖甲等药治疗阴虚发热,代表方:青蒿鳖甲汤。《本草纲目・草部三》曰其:“和血,生血,凉血,治血中伏火,除烦热。”

暑湿内蕴

铁某,女,5岁,初诊日期:1988年9月5日。发烧4日,自汗出,头痛不已,脘满泛恶,口渴引饮,大便燥结小便黄赤量少,面容晦滞,神志清明,无谵语,咽部红赤,苔色白厚舌尖红,脉数有力。此为暑热之邪,盛于阳明,郁蒸于外,肠胃燥结之象,治当袪暑清热,佐以化浊和中,防热盛伤津之虞。

处方:青蒿5g,霍佩叶各5g,生石膏25g,(先煎),连翘6g,黄芩5g,川黄连2g,姜竹茹3g,冬瓜皮12g,鲜芦根30g,六一散10g(包),通草2g,2剂,水煎服。

二诊药后身热已解,头痛亦瘥;唯脘痞作恶,咽痛且红,苔白,脉象微数。此为暑热未清,中焦湿蕴,治仍清解化湿,宗黄芩滑石汤加减。

处方:黄芩5g,六一散10g(包),猪茯苓各6g,泽泻6g,白蔻仁2g,大腹皮10g,通草2g,桔梗3g,生苡仁10g,再进3剂而愈。

方药感悟

生石膏清气分之大热;连翘清热解毒,善清卫表之邪;青蒿解暑清热。共奏袪暑清热之功,用治夏暑季节高热不退,头痛泛恶之证恰如其分。

阴虚发热

崔某,男,10岁。初诊日期:1973年2月10日。午后低热,腋下体温37.2℃,多日未解,干咳咽红,呼吸正常,时有恶心,时心且悸,入暮口渴欲饮。曾在儿童医院疑为肺炎,选用抗生素无效,自服桑菊片而症状依然如故。苔色水黄,脉来细数。本由外邪束肺,肺气不宣,上逆为咳;由于邪郁思日久化热,热灼阴虚,虚而生热,是以低热不解。治当养阴清热,佐以止咳。

处方:青蒿10g,炙鳖甲12g(先煎),银柴胡5g,南沙参6g,黄芩5g,白前5g,白薇5g,杏薏仁各10g,炙把叶5g,生地黄10g

3剂,水煎服。

二诊药后低热已不明显,咳嗽较爽,心烦口渴均解,苔白脉微数,再拟原方增减,以竞全功。

处方:青蒿6g,炙鳖甲10g(先煎),生地黄10g,炙杷叶6g,杏薏仁各10g,桔梗3g,川贝母5g,胖大海6g,炒谷芽10g

方药感悟

青蒿配鳖甲、银柴胡、两学清虚热,搜血除骨蒸。之阴虚发热,潮热盗汗等症。刘老曾用治一例低热不退伴咳嗽患儿,收效甚著。

湿蕴成温

刘某,男,5岁。初诊日期:1961年9月1日。证经旬余,身热不解,精神不振,曾服清利导滞之品多剂,而收效不显。刻下身热,腋下体温37.5℃,面色发黄,腹胀溲浑,大便溏实不一,苔白脉缓。此为暑湿外受,恣食生冷,两相博结,蕴酿成温,证颇缠绵,势难骤减。根据证情,属于湿邪偏重,治当理气渗湿,佐以清热,宗霍朴夏苓汤加减。

处方:霍香5g,炒川厚朴2g,炒半夏3g,朱茯苓6g,炒惹仁米10g,广陈皮3g,生苍术3g,六一散10g(包),姜皮1g

二诊进理气渗湿,佐以清热之品后,身热已解,腹胀亦宽,二便如常,精神颇佳。食思尚感不振,苔白脉缓,治再原方増易。

处方:霍苏梗各5g,炒川厚朴2g,青广皮各6g,炒半夏5g,制香附5g,炒苡仁米10g,茯苓6g,六一散10g(包),神曲10g,姜皮1g

痰热闭肺

患儿,女,1.5岁。咳嗽3天,发热2天。服罗红霉素、止咳糖浆后效不显来诊。症见:阵发性串咳,伴痰响,微喘,纳眠欠佳,轻微鼻煽,便秘溲赤。查体:体温38.8℃,面赤唇红,舌红苔微黄而賦,纹紫现于气关。辦属痰热闭肺证,取方麻杏石甘汤加味。

处方:炙麻黄3g,杏仁10g,生石膏25g(先煎),生甘草3g,苏子3g,连翘10g,莱菔子3g,炙把叶5g,象贝母5g,桔梗3g,黄芩5g,焦三仙各12g

服药后热渐退,不喘,咳嗽、痰响减轻,舌红苔黄,效不更方,继上方加减治之。

方药感悟

小儿体属纯阳,化热最速,不论外邪犯肺,还是疾湿阻肺,日久或失治误治,均可使邪从热化而闭肺,发生热证之咳喘。杏仁入肺经,味苦能降,且兼疏通之性,降中有宣,故能止咳平喘,但其性湿,故尚需与辛寒入肺经之石膏相配,共奏清热止咳平喘之功。《幼幼集成·哮喘证治》论述“夫喘者,恶候也,肺金清肃之令不能下行,故上逆而为喘……故吼以声响言,喘以气息名。凡喉以水鸡声者为实,喉如鼾声者为虚。虽由于痰火内郁,风寒外束,而治之者不可不分虚实也。有因外感而得者,必恶寒发热,面赤唇红,鼻息不力清便自调。邪在表也,宜发散之,五虎汤。”即哮喘是因痰气交阻于气道,致肺失清肃,肺气上逆,引动伏痰而发。治疗当辨寒热虚实,而五虎汤是用来治疗外寒内热之实喘证,其中杏仁降气平喘,石膏性寒清肺热,杏、膏相配,肺之热清气降,以助咳止喘停。此外,书中治疗“肺热之极,阳火熏蒸”而致的咳嗽所采用的清燥救肺中,也使用了清热、降气止咳的杏仁和石膏。在《幼幼集成·哮喘证治》及《幼科发挥·肺所生病》中均提到五虎汤治肺喘,其中杏仁除配麻黄宣肺散邪之外,还与石膏相伍清热降气。刘老在临床上治疗痰热内羁之喘咳病,症见咳嗽、喘息、痰鸣、或伴见发热、面赤、唇红、口渴、大便干、小便黄、舌红苔黄或腻,常取方麻杏石甘汤加味,增强其清热化痰之功。如热盛,初期可加黄芩、黄连、栀子,后期可加泻白散清热;痰黄稠、量多,可加竹茹、天竺黄、瓜萎、浙贝清化热痰。此即刘老治喘八法中的清法。

外感风热

高某,男,6岁,1995年8月24日初诊。患儿自昨日起发热,体温最高达39.2℃,伴鼻塞流黄涕,家长予“小儿感冒冲剂”等药效不明显,患儿出现两眼疼痛,流泪,遂来院就诊。刻下症见:发热,鼻塞,流黄涕,两目红赤疼痛,舌质红苔薄黄,脉浮数。证属风热上攻,治疗宜以疏风清热,散火明目为则。

处方:桑叶10g,菊花10g,羌活10g,防风10g,黄连1.5g,蝉衣5g,白蒺藜10g,木贼草10g,谷精草10g,车前草10g,赤芍10g,木通3g,灯心草1g

7剂,水煎服,日1剂。

二诊服上药后,热退,眼结膜充血已愈,诸症消失,病告痊愈。

方药感悟

白蒺藜味辛,可疏散肝经之风热而明目退翳,配伍桑叶、菊花、木贼草、谷精草等药共达疏风清热、清肝明目之功,刘老常将此用于风热上攻所致的咽结膜热。

燥热伤肺

刘某,女,1岁5个月,就诊日期:2007年10月13日。病史:近2日身发高热,体温最高39℃,咳嗽痰堵,气逆而喘,咽干红,唇红干裂,大便时干时泄,面颧红赤,舌尖红,苔白而干,指纹紫滞,已致气关。

刘老分析病机:时值秋季燥邪当令,又因秋阳以曝,久晴无雨,感之者属于温燥之邪,燥热之邪,最易伤肺,肺主气司呼吸,肺气肃降失司,转输不利,则有头痛身热,咳嗽痰黏;燥邪最易伤津,故有鼻干唇燥,口渴心烦,舌边尖红,苔白而干,治当清润,宗喻氏清燥救肺汤加减。

处方:南沙参5g,桑叶5g,杏仁10g,清阿胶6g(样化),川贝母5g,火麻仁5g,蛤壳10g(先煎),甘草3g,炙杷叶5g,生梨皮10g,生石膏25g(先煎),3剂,水煎服。

二诊服药后患儿身热退而不净,仍咳逆作喘,昼夜不能眠,心烦作渴,大便一日5-6次,夹以泡沫,苔干腻,指纹色紫。此属津液亏伤,肺胃之阴销铄,且因肺气闭锢、肺中燥热,无处可宣,故下移于大肠,而频作泄泻。小儿为稚阴之体,最易伤阴。加之大便溏泄,颜有亡阴之优,治疗宜清燥增津,以保阴液,以五汁饮加减。

处方:南沙参5g,桑白皮5g,地骨皮5g,生梨汁1杯,荸荠汁1杯,鲜生地15g,甘蔗汁1杯,频频饮之。

三诊药后身热未作,咳嗽已减,苔腻已去,且转润泽,无心烦口渴,夜间睡眠平稳,再拟原方出入,以善其后。

处方:生梨汁1杯,荸荠汁1杯,生藕汁1杯,萝ト汁1杯,甘蔗汁1杯,频频饮之。

方药感悟

此病案一诊、二诊方中均用南沙参,因燥邪伤及肺阴,而南沙参能滋养肺胃之阴,兼具化痰的作用,故用南沙参最契合病机而奏效。

用于肺热阴虚引起的燥咳或劳嗽咯血。《本草纲目》载“清肺火、治久咳肺痿”,本品能清肺热,且补肺阴,治疔燥热伤津所致的干咳少痰、口鼻干燥,常与桑叶、麦冬、梨皮等配伍;对于热邪伤肺后期,造成肺阴不足及病久出现的阴虚劳热、咳嗽咯血常与麦冬、生地、石斛等同用。南北沙参都具有养阴清肺的功效,然南沙参又称大沙参、空沙参、其形粗大,质较疏松,专长于入肺,兼有祛痰之功;北沙参滋阴作用较好,临证可酌情选用。

燥热伤津

病案一曾某,女,1岁。症见发热,体温38.8℃,肤干无汗,咳频不爽,痰多胶黏,咽干唇燥,口渴心烦,舌边尖俱赤,舌质薄白而燥,脉象浮数。证属外感秋燥之邪,内蕴爽热,火热刑金伤及肺阴,阴伤则燥,是以出现咳热烦咳等津气干燥之象。治当心凉甘润,重在清热保津,宗吴氏桑杏汤加味。

二诊服药后体温渐降至37.2℃,咳嗽减轻而痰多,气息仍粗且腹膨,大便量少而不畅,小溲短浑且秘涩,舌边尖光红,舌苔中心黄腻。此燥伤肺胃阴分之象,治当甘寒养阴,宗沙参麦冬汤合五汁饮化裁。

处方:南沙参5g,麦冬5g,杏仁10g,薏苡仁10g,川贝母5g,鲜生地15g,石斛10g,5剂,水煎服。

另:生梨汁1杯、生藕汁1杯、甘蔗汁1杯、荸荠汁1杯,上四汁临服时兑入。

方药感悟

小儿的生理特点为“肺常不足”,加之寒暖不能自调,故易患外感、咳嗽,又因“阴不足”,患儿常因热伤肺阴或阴虚肺燥,出现干咳少痰、咽喉干燥等症,麦冬具有清肺凉胃,养阴生津之良好效用,刘老认为肺热咳嗽后期或燥伤肺胃之后,阴分受损,治疗应注意养阴润肺。

病案二张某,女,3岁,病史:发热咳嗽2天,体温最高38.8℃,肤干无汗,咳频不爽,痰少胶黏,不易咳出,甚则气逆而喘,咽部干红,鼻干唇燥,口咳心烦,舌尖赤,舌苔薄白而干,脉虚大而数。刘老分析病机为正值秋阳曝晒,外感温燥,炼液成痰,痰热内蕴,火热刑金,热伤气,燥伤阴,故出现痰黏难咳,口鼻干燥,心烦口渴,舌干等燥象。治疗宜清燥润肺,宗清燥救肺汤加减。

处方:桑叶10g,生石膏25g(先煎),杏仁10g,甘草3g,麦冬10g,阿胶10g(烊化),黑芝麻10g,枇把叶10g,人参5g

方药感悟

方中桑叶清宣肺燥,石膏清肺热,阿胶,麦冬润肺养阴,刘老以黑芝麻易胡麻仁,因肺与大肠相表里,火逼津枯,肺燥则大厂亦燥;故杏仁与黑芝麻相配,降肺气而润大厂,使肺之燥热从大厂而泻。再配以枇杷叶除热消痰,肃肺下行,人参、甘草益气和中、补土益肺。诸药相伍,燥邪得宣,气阴得复而奏清燥救肺之功。

黑芝麻多脂含油质润,能养血润燥,滑肠通便,擅治血虚津亏引起的肠燥便秘。多与火麻仁、郁李仁、肉苁蓉、柏子仁等养血润肠药同用。

邪气犯卫,阳气怫郁

齐某,男,3岁。证经4日,身热或高或低,手足时厥时温,热型起伏不定,最高体温39.6℃,汗出热势稍衰为38℃,热盛时肢厥明显,胸腹膨热,微咳不畅,小溲黄少,大便每日一行,口咳欲饮,苔色薄白,脉象弦数。

刘老分析病机为外邪入侵,卫气失达,内夹食滞,壅遏不宣,阴阳共济失调,热闭于内,阳气怫郁,不得外泄所致,治当泄热和阴,通阳达邪主之,宗四逆散加味。

处方:柴胡3g,积实5g,赤芍6g,生甘草3g,薄荷3g,葱头3个,黑山栀3g,黄芩3g,橘皮3g,飞滑石10g(包),焦三仙各12g,生姜2片。

另:至圣保元丹4粒,早晚各1粒。

二诊药后身热已解,诸状大减,精神活泼,肢足转温,肚腹仍感膨满,便次较多,脉无数象,舌苔白腻,此为肺胃蕴热未清,中焦磨谷无权,拟以健脾和胃,兼清肺热,以作善后。

处方:太子参5g,茯苓6g,炒白术6g,炙甘草3g,陈皮3g,炒半夏5g,广木香3g,砂仁2g,黄芩5g,神曲10g,炒谷麦芽各10g

方药感悟

发热是一种儿科常见的症状,治疗时当辨表里虚实,但也不可忽视阴阳辨证,尤其要注意阳郁发热。刘老认为必须掌握阳郁发热的辨证关键,一为证经多日,身虽发热,病机不全在表,二为身热肢厥,其厥逆程度不比热深厥深那般严重,三为身热虽高不比里热那样亢炽。所以,治疗时因阳邪内郁,解表不甚合适,清里不甚相宜,唯有采取和解,较为恰当,故选用四逆散加味,往往效如桴鼓。

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