一文梳理「椎间盘源性腰痛」

引起腰痛的原因可以简要分为：

①神经根性腰背痛：腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症、腰椎滑脱症、椎管内肿瘤等；

②特异性脊柱疾病所致：感染、肿瘤、骨质疏松、骨折、脊柱畸形、脊柱关节突关节炎、马尾综合征等；

③非特异性腰背痛：在非特异性腰痛中，椎间盘源性腰痛已被认为是一个重要原因。

椎间盘源性腰痛指的是椎间盘病变（如退变、纤维环破裂）引起的非神经根性疼痛症状，但可伴有腹股沟区及大腿前侧牵涉痛。

椎间盘源性腰痛又可分为两种类型，由纤维环破裂引起的腰痛和由终板破裂引起的腰痛，即终板源性腰痛。

其他类似的但需要排除的包括椎间盘退变引起的神经受压，关节突关节源性的腰痛及继发于腰椎间盘退变的脊柱畸形（如滑脱、退行性侧弯）。

腰椎间盘退变有哪些改变？

腰椎间盘退变即腰椎间盘解剖结构的异常形态学改变，这些改变包括：

• 脱水、纤维化、真空现象及髓核组织局部裂缝形成；

• 龟裂、黏膜退变及纤维环钙化；

• 终板缺失及硬化；

• 小关节关节骨赘形成。

腰间盘退行性腰痛的主要表现

1.主要症状为下腰痛，可放射到骶髂关节和臀部，常见的体格检查结果包括腰椎触痛、活动受限。腰椎屈曲时疼痛加重，后伸时减轻，无关节突关节退变。

2.影像学表现包括椎间隙高度下降、腰椎生理前凸减少、真空现象、骨赘形成、终板硬化。但同样的表现也可见于无症状的正常退变人群。

3.MRI 表现包括椎间盘含水量下降、纤维环龟裂、高信号区（HIZ）形成、椎间隙高度下降及终板形态改变。

高信号区域：指那些在 T2 加权像 MRI 上椎间盘纤维环后方高信号的部分。

4.腰椎间盘造影是一种有创性的检查椎间盘源性腰痛患者的方法，诊断依据包括目标椎间盘注射时发生疼痛，而相邻椎间盘注射无疼痛或疼痛轻微。其他的标准包括低压力或低容量注射时疼痛重现，同时伴有椎间盘形态异常改变。

椎间盘造影后CT平扫所显示破裂的纤维环，且造影剂流经至 HIZ 高信号区，提示椎间盘源性腰痛的诊断。

对于腰痛反复发作或伴有腹股沟区或双大腿前侧牵涉痛，无明显下肢神经根疼痛，持续时间久于 3 个月，MRI 表现为典型的单节段信号降低、纤维环后部出现高信号区（HIZ），应考虑为椎间盘源性腰痛。

腰椎 MRI 上终板改变的意义

MRI 上常会发现退变椎间盘邻近椎体终板形态改变。Mobic 将此类改变分为三类。

I 型:提示椎体终板急性破裂和龟裂形成,这会导致新生血管的纤维组织长入邻近椎体骨髓。这些组织在 T1 加权像 MRI 上表现为低信号,T2 表现为高信号。

Ⅱ 型:改变反映了慢性退变,它是由于椎间隙邻近椎体造血红骨髓发生脂肪变性造成的。表现为 T1 加权像 MRI 上高信号,T2 加权像 MRI 上信号稍高。

Ⅲ 型:X 线片上表现为终板下骨硬化。T1 和 T2 加权像 MRI 上均表现低信号。

椎间盘退变患者中终板信号改变的临床意义尚不十分明确。正如椎间盘退变征象也可是随年龄增长而老化的一种正常表现,终板变化的 MRI 表现很多情况下与腰痛无关。

腰椎间盘退行性疾病的非手术方法

药物治疗：非甾体类抗炎药物对短期缓解症状非常有效，肌肉松弛药及抗惊厥类药物可作为二线用药。三环类抗抑郁药物可作为辅助用药。

物理治疗：锻炼核心肌肉、牵拉练习及耐力训练。

硬膜外封闭：能短期缓解症状。

腰椎间盘退行性疾病的手术方法

经过非手术治疗后效果不佳者，可考虑手术治疗，如下：

1.减压手术（如激光、髓核成形手术）：并发症小，运动保留；但机械性疼痛的患者失败率高。

2.后路运动保留置入物（如 Coflex ）：创伤小，可翻修成融合手术

3.后外侧融合（PLF）：减少轴向疼痛，融合成功后失败率很小，适合较多的患者；但手术并发症增加，邻近节段退变（ASD），未融合的前柱可产生微小活动，引起疼痛。

4.不放置内固定的后外侧融合手术：费用和并发症相对于内固定的后外侧融合手术较低，但只适合一部分患者。

5.放置内固定的后外侧融合手术：融合率较高，术后不需要支具保护，改善脊柱矢状力线；但骨质疏松患者失败率高，邻近节段退变失败率高。

6.前路腰椎椎间融合手术（ALIF）：能直接消除疼痛的根源，避免损伤后路腰背伸肌肉，避免对神经组织的干扰；L4-L5 节段该入路较困难。

7.前后路联合手术：与后路手术相比，该手术融合率高，术后功能恢复程度好。

8.后路腰椎间融合或经椎间孔椎间融合手术：允许经一个切口同时行 360° 前后融合手术，通常需要自体骨移植。

9.人工椎间盘置换手术：可应用于一些不伴有关节突关节病的患者。

A后路椎间融合手术，采用椎体间异体皮质骨移植联合后路内固定和融合手术 B 前路椎体间融合，采用异体股骨移植结合后路内固定融合手术 C 人工椎间盘置换术