袁红霞教授运用《外台》茯苓饮治疗嗳气医案一则

“嗳气”是什么?

“嗳气”即是俗称的打饱嗝,乃胃气阻郁,气逆于上,冲咽而出,发出沉缓的嗳气声,食后多发,故张景岳称之为“饱食之息”。嗳气当与呃逆相鉴别,两者均俗称“打嗝”,呃逆为胃气上逆动膈,气从膈间上冲咽喉而呃呃连声,声短而频,不能自制。

嗳气并不是单独的中医病名,常作为“痞满”、“嘈杂”等脾胃病的伴随症状出现。偶然嗳气是正常的生理现象,但是如果嗳气频繁无度,或酸腐味重,或伴随泛酸等,则需要引起重视。总体来说嗳气的病机是胃气上逆,但病理机制不一而足,可涉及肝、脾、心等脏腑。因此临床上治疗嗳气仅仅进行和胃降逆是不够的,应当四诊合参,辨明寒热虚实,进行精准辨治。

《外台》茯苓饮与嗳气

《外台》茯苓饮首见于《外台秘要》,后被林亿等收入《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》篇,因位列附方常被医家忽略。其条文云:“治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食。”原文中仲景用其治疗气虚水停呕吐后导致的纳差,而袁红霞教授在临床中拓展了本方的应用范围,用之治疗因脾胃气虚兼有痰饮而导致的胃痞、嗳气、反酸、泄泻等症,屡屡见效。这正是中医所讲病机相同,则可异病同治。那么袁红霞教授是如何运用茯苓饮治疗脾胃气虚型嗳气的呢?且让我们结合病案进行分析。

验案举隅

常某,男,34岁,2021年3月3日初诊

主诉:嗳气2年。2019年12月因胃胀医院就诊,诊为浅表性胃炎,幽门螺旋杆菌阳性,服灭菌药后胃脘不适。2020年12月胃镜示重度萎缩性胃炎,腺体重度肠化伴轻度非典型增生,服用中西药一月症状缓解不明显。

刻下诊:饭后胃胀,嗳气频繁,声不响而略有食臭,无反酸烧心,嗳气后胃脘觉舒。食量下降,19年至今体重下降20斤。情绪低落,乏力,冬天略畏寒。寐可,小便调,大便日1行,成形,质稍黏,舌淡红苔薄白,脉弦滑。

辨证:脾虚饮停,胃气上逆

治法:健脾化饮,和胃降逆

处方:外台茯苓饮合小柴胡汤加味

党参10g   茯苓15g  枳实10g 生白术30g

陈皮6g    生姜10g   柴胡15g   黄芩10g

半夏10g  炙甘草10g 仙鹤草30g 大枣10g

莪术10g  生薏仁30g

7剂颗粒,早晚各一次冲服

2021年3月17日二诊:饭后胃胀及嗳气缓解明显,食油腻时加重。近日出现空腹胃脘痛,自觉有气,食后缓解。较怕冷,天气凉则诸症加重。小便调,大便日1次,成形,质稍黏。舌暗红,苔薄黄(服药后),脉弦滑。

处方:3.3方枳实改6g,加小建中汤(桂枝15g 白芍30g), 饴糖30毫升冲服

14付颗粒,早晚各一次冲服

2021年3月31日三诊:药后胃胀嗳气几无,饮食不慎则胃脘不舒,平素无明显不适。近日乏力较甚,寐多梦,醒后不解乏,胸闷,气短。二便调。舌红稍有齿痕,苔薄白,脉滑。

处方:3.3方去莪术 加桂枝10g 酸枣仁20g

14付颗粒,早晚各一次冲服

按语

患者以嗳气为主诉前来应诊,说明嗳气频繁,对其造成较大困扰。嗳气的诊断要点首先是要闻其声,其次闻其味,然后再结合其它症状进行辨证。例如嗳气有力声音响亮,且发作与情绪相关,多属肝气犯胃之实证;若嗳气酸腐味重,兼脘腹胀满,多属宿食内停之实证。反观本例患者,其嗳气“声不响而略有食臭”,声音不响,气味不重,且兼见纳呆食少、体瘦乏力,可以判断其嗳气为胃虚饮阻气逆之虚证。胃气以降为顺,患者因中焦脾胃虚弱,难以腐熟水谷,水饮不化则胃气不和上逆为噫。且不能忽视的一点是患者嗳气后感觉胃脘觉舒,因此不能用代赭石等重镇降逆药物强制胃气下降,而应该解决嗳气的根本病机,则不降气而嗳自止。

针对这位患者胃虚饮阻气逆的病机,袁红霞教授选用《外台》茯苓饮为主方,以健脾行气、散饮消滞。茯苓饮的药物组成包括茯苓、人参、白术各三两,枳实二两,橘皮二两半,生姜四两。患者纳呆食少提示脾胃虚弱,饭后胃痞嗳气提示运化无力,饮食积滞。茯苓饮中用茯苓、人参、白术健脾祛饮,橘皮、枳实、生姜理气消滞。诸药合用,既能补脾胃之虚,又能散脾胃之滞,消补兼施,使脾胃得健,饮食得化,自然能达到“消痰气,令能食”的效果,而痰气既消,中焦得运,嗳气自止。

此外,患者情绪低落,食欲不佳,符合小柴胡汤证的“默默不欲饮食”,且脉弦滑,故袁红霞教授用小柴胡汤和解少阳,畅达三焦枢机,三焦畅达则中焦气机自然恢复升降。此外,因患者胃镜示重度萎缩性胃炎,腺体重度肠化伴轻度非典型增生,故加用经验药组仙鹤草30g 莪术10g 生薏仁30g,三药共用补气活血行气利水,气血水并调以消癥积,促使病理逆转。

第二诊时患者嗳气已大为缓解,可见前方切中病机。而患者出现空腹胃痛,且天气凉时诸症加重,袁师认为患者脾胃气虚已损及阳,脾胃虚寒故空腹作痛,得饭食温补之则缓。故加用小建中汤温阳和营,缓急止痛。小建中汤用甘草、大枣、胶饴(麦芽糖)之甘以建中而缓急,用桂枝、生姜之辛以温通阳气,芍药之酸以敛阴气,使阴阳协和。且方中所含芍药甘草汤可酸甘化阴,缓急止痛。因其自觉空腹胃中有气,又减枳实药量防其破气太过。

三诊时患者平素胃脘已无不适,唯胸闷,气短,乏力,寐多梦,故在初诊方基础上去掉破血行气,攻伐较甚的莪术,加上桂枝温阳化气,炒酸枣仁养血安神。四诊时患者诸症几愈,故用三诊方制成丸药以调理善后。

讨论

除去外台茯苓饮外,袁红霞教授还常用旋覆代赭汤、奔豚汤、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤等经方治疗不同类型的嗳气,可见虽病机总属胃气上逆,但造成胃气上逆的病理机制十分复杂,临床需灵活运用八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等方式辨明病机,再行对证论治。若辨证不明,一味和胃降逆,则难以达到理想疗效,不可不慎。

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