【衡道丨干货】形态多样的肝细胞癌(下)

肝细胞癌(HCC)是一种常见的肿瘤类型,无论在结构,还是细胞方面,都具有多种多样的形态变化。

2019年最新版消化系统WHO将HCC分为非特指型和几种变异型,后者包括纤维板层型、硬化型、透明细胞型、脂肪性肝炎型、粗梁-团块型、嫌色细胞型、富中性粒细胞型和富淋巴细胞型。

本文将结合最新版消化系统WHO内容,介绍肝细胞癌在结构和细胞方面的形态改变。

上篇详见(【衡道丨干货】形态多样的肝细胞癌(上)

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病理特征

2、肝细胞癌的特殊亚型

(1)纤维板层亚型(FL-HCC)

临床:

  • 约占所有肝细胞癌的1%;

  • 好发于中青年,平均约25岁;

  • 女性稍多见;

  • 缺乏肝硬化背景;

  • 血清AFP水平通常正常;

  • 预后与非肝硬化中的HCC相似;

病理:

  • 大体切面呈实性,有时可见放射状瘢痕;

  • 周围肝脏缺乏肝硬化背景;

  • 周围肝脏常缺乏卫星病灶;

  • 肿瘤界限尚清;

  • 肿瘤压迫周围正常组织,可形成纤维假包膜;

  • 肿瘤呈梁状或实性巢团状,大小不一;

  • 肿瘤被薄厚不一、条索状胶原纤维分隔;

  • 胶原纤维呈板层状排列;

  • 板层状胶原纤维分布不均匀;

  • 细胞体积大,呈多角形;

  • 细胞胞浆丰富,呈嗜酸性粗颗粒状;

  • 细胞核大,空泡状,核仁明显;

  • 肿瘤细胞核分裂象少见,可见局灶核多形性;

  • 约1/2病例胞质内有苍白小体,PAS阴性;

少见:

  • 可能伴有腺样分化,伴黏液分泌;

免疫:

  • 肿瘤表达肝细胞标志物;

  • 部分肿瘤可伴有局灶神经内分泌分化;

  • 少数部分也可表达胆管标记物CK7,CK19;

  • AFP通常阴性;

分子:

  • 具有特征性DNAJP1-PRKACA易位;

鉴别:

  • 需要鉴别肝腺瘤、FNH和硬化型肝细胞癌。

图17:肝细胞癌,纤维板层亚型,肿瘤呈小梁状或巢团状,被条索状纤维分隔。

图18:肝细胞癌,纤维板层亚型,肿瘤细胞体积较大,呈多边形,胞浆丰富,嗜酸性颗粒状,细胞核卵圆形,染色质空泡状,核仁明显。

(2)肝细胞癌,硬化型(SHCC)

临床:

  • 约占所有肝细胞癌的4%;

  • 影像学上常模拟肝内胆管癌;

  • 患者预后文献报道不一;

病理:

  • 大体常位于包膜下,可能有卫星结节;

  • 通常无纤维包膜;

  • 超过50%肿瘤组织显示致密的肿瘤内纤维化;

  • 肿瘤被纤维分隔成小梁状或巢团状;

  • 缺乏中央瘢痕或放射状纤维条带;

  • 肿瘤细胞可能出现脂肪变性、透明变等;

  • 肿瘤细胞缺乏纤维板层亚型肝癌细胞特征;

分子:

  • 肿瘤常有TSC1/2突变;TGF-β信号激活;

鉴别:

  • 需要鉴别纤维板层亚型肝细胞癌。

图19:肝细胞癌,硬化型,肿瘤细胞之间可见多量胶原纤维分隔。

图20:肝细胞癌,硬化型,肿瘤细胞缺乏纤维板层亚型肝癌细胞特征。(图片来自Ryan M. Gill, M.D., Ph.D.)

(3)肝细胞癌,透明细胞型

临床:

  • 约占所有肝细胞癌的3-7%;

  • 临床表现缺乏研究资料;

  • 患者预后比普通HCC更好;

病理:

  • 超过80%的肿瘤细胞因糖原积聚而胞浆透明;

  • 可以出现一些脂肪变性;

  • 可以出现一些胆汁沉积;

  • 通常缺乏间质纤维化;

  • 分子特征缺乏研究资料。

图21:肝细胞癌,透明细胞型,大部分肿瘤细胞胞浆透明(图片来自webpathology.com)。

图22:肝细胞癌,透明细胞亚型,大部分肿瘤细胞胞浆透明(图片来自webpathology.com)

(4)肝细胞癌,脂肪性肝炎型(SH-HCC)

临床:

  • 约占所有肝细胞癌的5-20%;

  • 可能发生在代谢综合征或酗酒引起的肝病中;

  • 患者预后与普通HCC相似;

病理:

  • 肿瘤显示脂肪性肝炎样形态;

  • 肿瘤细胞含有脂肪,肿瘤内有炎症和纤维化;

分子:

  • 肿瘤具有IL-6/JAK/STAT激活;

  • 肿瘤具有CTNNB1、TERT和TP53低频突变。

图23:脂肪性肝炎肝细胞癌(SH-HCC),肿瘤细胞含有脂肪,肿瘤内具有炎症和纤维化(图片来自参考文献1)。

(5)肝细胞癌,粗梁-团块亚型(MTM-HCC)

临床:

  • 约占所有肝细胞癌的5%;

  • 男性稍多见;

  • 血清AFP升高;

  • 患者预后比普通HCC更差;

病理:

  • 肿瘤体积较大,易出现卫星结节;

  • 超过50%肿瘤组织呈粗梁状生长方式;   

  • 肿瘤小梁厚度>10个细胞;

  • 血管侵犯常见;

分子:

  • 肿瘤与TP53突变与FGF19扩增有关。

图24:肝细胞癌,粗梁-团块亚型(MTM-HCC),肿瘤小梁厚度>10个细胞。(图片来自Xuchen Zhang, M.D., Ph.D.)

(6)肝细胞癌,嫌色细胞亚型

临床:

  • 约占所有肝细胞癌的3%;

  • 临床表现缺乏研究资料;

  • 患者预后与普通HCC相似;

病理:

  • 胞浆染色浅,几乎透明;

  • 在组织学上类似肾嫌色细胞癌;

  • 肿瘤细胞核形态温和,总体分布均匀;

  • 散在分布单个或成簇的未分化细胞;

分子:

  • 端粒选择性延长。

图25:肝细胞癌,嫌色细胞亚型。(图片来自参考文献1)

(7)肝细胞癌,富含中性粒细胞

临床:

  • 约占所有肝细胞癌的<1%;

  • 白细胞计数、C-反应蛋白和IL-6升高;

  • 患者预后比普通HCC更差;

病理:

  • 肿瘤内有大量弥漫分布的中性粒细胞;

  • 可有肉瘤样区域;

  • 肿瘤产生G-CSF。

(8)肝细胞癌,富含淋巴细胞

临床:

  • 曾称为肝细胞癌,淋巴瘤样变异型;

  • 少见,约占所有肝细胞癌的<1%;

  • 中老年男性多见;

  • 患者预后比普通HCC更好;

病理:

  • 肿瘤细胞排列呈条索状或小梁状;

  • 间质伴有致密的淋巴细胞;

  • 大多数区域的淋巴细胞数量超过肿瘤细胞;

  • 肿瘤细胞表达CK以及肝细胞标记物;

  • 大多数淋巴细胞是CD3+/CD8+细胞毒性T细胞;

  • EBV通常为阴性;

图26:肝细胞癌,富含淋巴细胞型。(图片来自Ryan M. Gill, M.D., Ph.D.)

图27:肝细胞癌,富含淋巴细胞型,肿瘤细胞呈条索状,间质伴有大量淋巴细胞。(图片来自Ryan M. Gill, M.D., Ph.D.)

3、其他少见形态

①紫癜样型

  • 又称血管扩张型;

  • 肿瘤组织内出现大片海绵状血管瘤样结构;

  • 癌组织小梁间的血窦高度不规则扩张;

  • 癌细胞紧贴血窦壁,形态变得扁平。

②梭形细胞型HCC

  • 又称肉瘤样细胞型;

  • 梭形细胞呈编织状或腺泡状排列;

  • 肿瘤内常具有大量多核瘤巨细胞;

  • 形似纤维肉瘤、平滑肌瘤或恶性纤维组织细胞瘤;

  • 广泛取样可能发现多边形肝样细胞,具有诊断意义;

  • 需鉴别癌肉瘤、肌源性肉瘤、纤维源性肉瘤以及软骨肉瘤等;

  • 常发生门静脉侵犯和肝内转移,预后较差。

③巨细胞型

  • 半数以上的癌细胞呈多形性;

  • 细胞大小不一,形态极不规则;

  • 出现多量巨核、马蹄形排列的多核或怪异核;

  • 常见核内包含体;

  • 核分裂像多见;

  • 缺乏肝细胞分化的特征和梁索状结构;

  • 肿瘤内灶性区可有骨组织形成;

  • 免疫组化仍显示肝细胞表型。

④小细胞型

  • 癌细胞较小,胞质较少,细胞呈弥漫性排列,可被误诊为淋巴瘤。

图28:肝细胞癌,肿瘤细胞呈梭形细胞形态(图片来自UpToDate)。

图29:肝细胞癌,肿瘤内部细胞排列紊乱,可见较多瘤巨细胞,细胞核不规则,细胞异型性明显。

参考资料:

1.《WHO Classification of Digestive System Tumours 5th Edition》

2.《WHO Classification of Digestive System Tumours 4th Edition》

3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》

《Odze and Goldblum Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract, and Pancreas》

4.《Surgical Pathology of Hepatobiliary Tumors》

5.原发性肝癌诊疗规范(2019年版)

6.丛文铭, 张树辉. 肝细胞癌少见类型介绍[J]. 中华病理学杂志, 2002, 031(005):457-460.

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