【衡道丨干货】胰腺常见囊性病变之癌前病变
在胰腺有关的临床-病理讨论中，有一种奇怪的现象，就是大家都喜欢使用「暗号」，例如MCN、IPMN、IOPN等等。无论临床医生，还是病理医生，一不小心记混了，就很容易当场「翻车」。
这些「暗号」的含义大多是指胰腺的囊性病变，有肿瘤性的，也有非肿瘤性的，有良性的，也有癌前病变，总之种类繁多。
本文将参考2019年第5版消化系统肿瘤WHO分类以及一些其他专业书籍，对胰腺的常见囊性病变做一个小结。
由于文章篇幅较长，将分成上中下三篇，今天先带来癌前病变的内容，之后小衡再来分享下半部分，敬请锁定「衡道病理」公众号。
病理特征
4、胰腺上皮内瘤变（Pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN）
临床
常见于切除的胰腺导管腺癌附近；
最常见于胰腺头部；
患者通常无症状；
肿瘤<0.5cm（通常仅镜下可见）；
属于胰腺导管腺癌的癌前病变之一；
病理
鉴别
有时需要鉴别IPMN，要点如下：
大小：PanIN通常<0.5cm，而IPMNs通常>1.0cm；
分化：PanIN细胞大多呈胃型分化，而IPMNs分化多样（胃、肠、胰胆管）；
免疫
EMA、MUC4和MUC5AC：阳性；
MUC6：阳性（见于具有幽门腺特征的低级别病变）；
SMAD4：阳性（见于高级别PanIN）；
Ki-67：随级别增加而增高；
MUC2：阴性；
图8：正常胰腺导管（小叶间），上皮通常平坦（壶腹部可有简单乳头），内衬低柱状细胞，核圆位于基底，缺乏含有明显黏液的高柱状细胞。
图9：低级别PanIN，上皮呈波浪状或乳头状，细胞呈柱状，胞浆内含有黏液，核位于基底部，异型性小（图A来自参考文献1）。
图10：高级别PanIN，上皮呈乳头状、微乳头状或出芽，结构稍复杂，细胞呈柱状，胞浆内含有黏液，核缺乏极向，异型性较明显（图A来自参考文献1）。
5、导管内乳头状黏液性肿瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）
临床
约占胰腺囊性肿瘤约20%；
好发于老年人（62-67岁）；
多位于胰头部；
患者常表现为上腹痛、慢性胰腺炎、糖尿病和黄疸等；
影像上分为主导管型、分支导管型和混合型；
囊肿液内癌胚抗原CEA水平升高；
血清肿瘤标志物CEA和CA19-9通常无价值；
属于胰腺导管腺癌的癌前病变之一；
不伴浸润性癌的IPMNs通常可治愈；
约15%进展为癌（导管腺癌或胶样癌）；
病理
（分型）
（结构）
约40%病灶呈多中心性；
肿瘤>0.5cm（通常肉眼可见）；
肿瘤位于扩张导管内或与导管相通，形成囊肿；
管腔衬覆黏液柱状上皮，上皮扁平或形成乳头；
囊壁或导管周围缺乏卵巢样间质；
肿瘤可局灶、多灶或弥漫生长，边界不清；
（细胞）
分型：胃型、肠型、胰胆管型；
分级：低级别、高级别；
免疫
CK7、CK19、CA19-9、CEA：阳性；
图11：导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的细胞分型。
图12：导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）的肿瘤分级。
6、导管内嗜酸性乳头状肿瘤（Intraductal oncocytic papillary neoplasm，IOPN）
临床
约占胰腺导管内肿瘤4.5%；
好发于中老年（平均59岁）；
女性稍多见；
多位于胰头部；
患者无症状，或表现为慢性胰腺炎、黄疸；
预后相对较好（即使伴浸润癌），但可复发；
病理
（大体）
肿瘤较大，平均5.5cm；
多数位于囊状扩张的主胰管内（70%）；
囊内可见易碎乳头，或实性结节；
囊内黏液少见；
少数肿瘤呈弥漫分布（10%）；
（结构）
主胰管扩张，其内见肿瘤呈指状、乳头状生长；
乳头结构稍复杂，含纤维血管轴心；
乳头衬覆2-5层肿瘤细胞；
局灶细胞排列略呈筛状，可见包含黏液的上皮内管腔；
局灶细胞可融合呈实性；
间质和上皮内可见中性粒细胞浸润；
（细胞）
细胞呈立方或柱状；
胞浆丰富、呈嗜酸性颗粒状（富含线粒体）；
核大而圆，核仁明显；
常见散在的杯状细胞；
（注意）
几乎所有IOPN均伴有高级别异型增生（不同于IPMN）；
30%的IOPN伴浸润性癌（常局灶分布，表现为浸润性小管，或嗜酸性巢团）；
免疫
EMA（MUC1）、MUC6：阳性；
Hep Par-1：阳性；
MUC2、MUC5AC：阴性（杯状细胞阳性）；
图13：导管内嗜酸性乳头状肿瘤IOPN。A.肿瘤呈乳头状增生，可见纤维血管轴心，局灶区域细胞排列略呈筛状。B.乳头衬覆2-3层细胞，胞浆丰富、嗜酸性，还可见散在杯状细胞（图片来自Pathologyoutlines）。
图14：导管内嗜酸性乳头状肿瘤IOPN。A.肿瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性，核大、圆形，可见核仁。B.局灶区伴有浸润性癌成分，表现为嗜酸性细胞团（图片来自Pathologyoutlines）。
7、导管内管状乳头状肿瘤（Intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN）
临床
约占胰腺导管内肿瘤3%；
好发于中老年（平均55岁）；
女性稍多见；
约1/2病例发生于胰头部，1/3的病例肿瘤弥漫分布于胰腺；
预后相对较好，即使伴有浸润性癌，5年生存率也可达到71%；
病理
（大体）
肿瘤较大，平均直径4.5cm；
肿瘤位于囊状扩张的主胰管内；
实性结节状（导管内生长可能难以识别）；
囊内黏液少见；
（结构）
主胰管扩张；
肿瘤具有腺管样分化，呈背靠背排列，形成筛状；
可有局灶乳头状生长；
小灶区可见肿瘤上皮与导管内非肿瘤性上皮延续；
大部分区域导管腔不明显，表现为被纤维包绕的巢状（难以确定是否浸润）；
巢团内常见粉刺样坏死；
缺乏胞内黏蛋白和胞外黏液；
（细胞）
细胞呈立方形；
胞浆较少、嗜酸性或嗜双色；
核圆形或卵圆形，有异型性；
核分裂象易见；
（注意）
常伴有高级别异型增生；
约70%的ITPN伴浸润性癌（常局灶分布，表现为单个或成簇状浸润间质）；
鉴别：胰胆管型IPMN、腺泡细胞癌等；
免疫
CK7、CK19、EMA（MUC1）、MUC6：阳性；
MUC2、MUC5AC：阴性；
图15：导管内管状乳头状肿瘤ITPN。A.肿瘤具有腺管分化，密集排列呈筛状，周围被纤维包绕（图片来自参考文献1）。B.巢团内部可见坏死，常呈粉刺样（图片来自Pathologyoutlines）。
图16：导管内管状乳头状肿瘤ITPN。A.肿瘤细胞呈立方形，胞浆嗜酸性，核有一定异型性。B.浸润性癌成分常表现为不规则细胞簇向间质浸润（图片来自Pathologyoutlines）。
8、黏液性囊性肿瘤（Mucinous cystic neoplasm，MCN）
临床
约占胰腺囊性肿瘤8%；
几乎总发生在女性（>98%的病例），平均年龄48岁；
好发于胰体、尾部（很少累及胰头部）；
患者无明显症状，常偶然发现；
非浸润性MCNs预后良好，5年生存率为100%；
伴浸润的MCNs具有侵袭性临床病程；
病理
（大体）
直径平均6cm（浸润癌平均9cm）;
切面呈单房或多房囊性，内壁光滑（高级别可见结节或乳头）；
囊内含黏液；
与胰腺导管无连接；
（形态）
单房或多房；
含具有2种成分：黏液性上皮和卵巢样间质；
黏液性上皮：
①高柱状，分泌黏液（也可出现缺乏黏液的立方细胞，甚至上皮缺失）；
②无明显乳头结构（低级别允许少量简单乳头，高级别有乳头分支、出芽）；
③细胞可出现不同程度异型（低级别，高级别）
④细胞可出现幽门腺、胃小凹、小肠和大肠及鳞状细胞分化；
卵巢样间质：
①上皮下方可见由梭形细胞组成致密的卵巢样间质；
②常有不同程度的黄素化（单个或成簇的上皮样细胞，透明或嗜酸）；
③卵巢样间质是诊断MCN的必要条件；
（注意）
约15%的MCN伴浸润性癌（通常为管状腺癌，不发生胶样癌）；
免疫
CK7、CK8/CK18、CK19、CEA和MUC5AC：上皮阳性；
SMA、MSA、Des、PR（60-90%）、ER（30%）：间质表达；
图17：黏液性囊性肿瘤MCN。A.肿瘤呈多房囊性，囊壁较光滑，与胰腺导管不相通（图片来自Pathologyoutlines）。B.囊壁厚度不等，囊腔平坦或呈波浪状，靠近腔面的囊壁细胞密度较高。C.囊壁间质(红色箭头)呈卵巢间质样，密度远远高于正常胰管周围的胶原基质(蓝色箭头)。D.囊壁内衬覆单层黏液柱状上皮，细胞核位于基底部。
图18：黏液性囊性肿瘤MCN的肿瘤分级。
参考资料：
1.《WHO Classification of digestive Tumours 5th Edition》
2.《Odze and Goldblum surgical pathology of the GI tract, liver, biliary tract, and pancreas》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》
4.《Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology 6th Edition》
5.《胃肠道病理学》第3版
6.《消化道黏膜病理活检解读(第2版)》
7.《刘彤华诊断病理学(第4版)》
8.《阿克曼外科病理学(第10版)》