【衡道丨访谈】鼓楼医院刘宝瑞：病理和临床越来越近
这是病理学科不寻常的春天。研究病毒以制之的需要，把它推向疫情防控的前台；政治局常委会上「加强病理学等基础医学研究」的指示，更进一步把它推向提升临床医疗水平的前台。毫不夸张地说，这是病理学科应有的地位。然而长期积累的发展欠账偿还起来绝非一时之功，被新医改方案只字未提遗忘了十年的病理学科如何才能勇挑重任？
以此为聚焦点，由中国非公立医疗机构协会病理学专委会主委朱明华教授领衔发起，衡道医学新媒体独家支持的跨行业病理学科多元访谈，与临床领域、医学教育领域、行政管理领域及病理产业上下游的各界展开广泛对话，就中国病理学科发展的难点、痛点和难得机遇提出建言与畅想。
以此美芹之献，共期行业发展。
「如果一个医院的病理不好，诊断不及时、经常出错，肿瘤科室怎么会好？整个医院怎么会好？」南京大学医学院附属鼓楼医院副院长、肿瘤科主任，南京大学临床肿瘤研究所所长刘宝瑞说。
自1986年毕业于临床系至今，刘宝瑞从事肿瘤临床和科研工作已经30多年，带领团队率先开展了30余项国际前沿、国内领先的新技术，对胃癌等个体化药物治疗开展了长达20年的研究，研究成果获中华医学科技奖二等奖等奖项，促进了胃癌等常见肿瘤药物治疗疗效的提高。
在几十年的临床和科研工作中，刘宝瑞的一个突出感受是：临床医学尤其是临床肿瘤越来越细化，和病理走得越来越近。「有的是不自觉走近，有的是主动走近。」
专访发起专家简介
朱明华
主任医师，教授，博士生导师
中国非公立医疗机构协会病理学专委会主任委员
上海市医学会病理专科分会名誉主任委员
著名病理学家
参与专访专家简介
刘宝瑞
主任医师，教授，博士生导师
南京大学医学院附属鼓楼医院副院长、肿瘤中心主任
南京大学临床肿瘤研究所所长
鼓楼医院江北国际医院院长
精准医疗推动病理与临床结合
之所以越走越近，一个很重要的原因在于，现代医学和分子生物学的发展让人们认识到，基因的变异在肿瘤发生发展过程中起着重要作用。不仅临床表现不同的患者之间存在基因改变的差异，而且临床表现相同的患者，也可能存在基因改变的差异。这种基因分子水平上的差异，又直接导致了不同患者对于临床治疗反应的不同。
相对而言，传统的恶性肿瘤治疗手段主要包括手术、放化疗，且大多还是使用广普药物来治疗，个体针对性低，也影响了肿瘤患者的生存率及生活质量的提高。
近年来，我国肿瘤发病率依然呈上升趋势，发病人数居全球第一。根据2019年1月国家癌症中心发布的全国癌症统计数据，恶性肿瘤死亡占我国居民全部死因的23.91％，每年恶性肿瘤所致的医疗花费超过2200亿元。
2015年，我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。
作为改善恶性肿瘤疗效的方法之一，最近十几年来，精准医疗快速发展。一方面，精准的病理诊断能够帮助临床医生更好地判别肿瘤良恶性质、恶性肿瘤的分类和分级等；一方面，通过找到「靶标」，也就是癌细胞中特异的基因突变或基因组，可以为患者提供个性化治疗的靶向药物和用药剂量。
刘宝瑞在实践中发现，肿瘤治疗中，药物的普遍化应用效果并不是很好，但是量体裁衣的、依据靶标检测的个体化应用，药物有效率可以超过50%，甚至达到88%。
「这就赋予了病理新的内涵。」刘宝瑞说。
以胃癌为例，这是我国恶性肿瘤发病第二位的病种，仅次于肺癌。目前，全球47%的胃癌病例发生于中国，确诊时90%的患者已经是中晚期。而且，对于临床IIIB-C期患者，手术后和化疗后，一半以上病人在一年多的时间内就会复发或转移，但目前还没有公认有效的阻止措施。
「预后不好，病人生存时间比较短，生活质量也不高，非常纠结的病种。」刘宝瑞说。
为了提高胃癌的疗效，同时找到防止复发转移的方法，刘宝瑞近年来在科研和临床上投入了大量精力。比如采用个体化的新抗原疫苗。
新抗原是近年来免疫治疗最颇受瞩目的领域之一，由于新抗原为肿瘤独有的抗原，免疫原性较强、特异性好，是制备肿瘤治疗性疫苗的理想抗原。
2017年，来自美国哈佛医学院和德国的两个团队分别在Nature报道了他们采用新抗原疫苗治疗高复发风险黑色素瘤的治疗效果。2019年同样来自美国哈佛和德国的学者采用新抗原疫苗治疗脑胶质母细胞瘤也达到了延迟复发的效果，论文分别发表于Nature上。
鼓楼医院肿瘤中心在美国和德国技术的基础上，经过多年的科技攻关，建立了一套完整的新抗原筛选/纳米化制备/GMP质控/临床流程制订等技术系列，并通过了伦理委员会批准，用于复发风险大的胃癌IIIB-C期治疗临床研究。
「已经有一些病人接受了这种免疫治疗，我们发现复发明显延迟。」刘宝瑞说。
「这就是分子病理的进步对临床的巨大推进。胃癌（有效治疗）的路还长着呢，需要病理、肿瘤专家一起努力。」
病理是平台学科
临床对于病理的倚重，无疑夯实了病理作为公认的肿瘤诊断「金标准」的价值和地位。恰如钟南山院士曾为《中华病理学杂志》的题词：临床病理水平是衡量国家医疗质量的重要标志。
作为指导临床治疗和预后评估最可靠的依据，刘宝瑞更愿意把病理表述为平台学科。「传统上会把病理科归类为医技科室，或者辅助科室，但更公正的叫法，应该是平台科室。」
刘宝瑞说，鼓楼医院目前在2个层面推进多学科诊疗模式（MDT）。一是在医院层面，不同专业方向的医生，包括病理、影像专家都会一起参与讨论；二是在肿瘤中心层面，每周有常规的MDT，遇到疑难病例就会邀请病理医生一起参与。
鼓楼医院肿瘤中心是江苏省三甲综合医院中国家临床肿瘤重点专科，作为中心制的架构，肿瘤中心最大特色是「纵横交错」的设计，纵向根据病种划分了头颈、肺、胃等六个亚专业协作组，横向配备了化疗、放疗、生物治疗、热疗等多种先进治疗手段。
「病理可以为临床治疗提供明显的靶标，大家内部沟通的非常好。」刘宝瑞说。
基于对病理科价值的高度认可，鼓楼医院的病理科在工作环境、人员配备、收入、设备等方面都有了很大变化。
鼓楼医院早在1935年就开始了简单的病理检查，并于1957年正式成立病理科，由张道中医师组织筹建。建科初期有住院医师1人，技术员1人，工人1人。
2017年4月，鼓楼医院病理科60周年之际搬迁至医院1号楼2楼和3楼，迎来新的起点。全新的病理科设立诊断组、技术组、分子组、细胞组、免疫组化组五个临床专业组和生物样本库，共计6个部门。临床服务区建筑面积2500平方米，另有生物样本库面积1014平方米。病理科分子病理实验室有580平方米，基因扩增实验室建立了12个功能分区。
目前，鼓楼医院病理科全部工作人员90人，其中编制内员工60人，硕士研究生（含留学生）导师2名，副教授2名，有博士学位者9名，硕士学位者33名。主任医师2名，副主任医师、副研究员及副主任技师8名。
而且，鼓楼医院病理科在江苏省内率先完成了呼吸系统病理、消化道病理、分子病理、肝胆胰病理、妇产及围产病理、甲状腺病理、乳腺病理、泌尿病理、皮肤病理、淋巴造血病理、骨与软组织肿瘤病理、头颈病理、中枢神经及神经肌肉病等病理亚专科建设，使得每个专业的病理医师能够精于自己的专业领域。
为了保证诊断结果能既快速又准确，鼓楼医院病理科诊断组还配备了数字病理会诊室，通过远程会诊系统，远程邀请国内外病理大师共同会诊。
「鼓楼医院对病理很重视，病理学科工作环境很好，人员也不断在加强，临床医学的硕士博士也在努力加入病理大队伍。」刘宝瑞说。
中国非公立医疗机构协会病理学专委会主任委员、上海病理学会荣誉主委、著名病理学家朱明华说，全国4000多个病理科中，通过ISO15189认证的大约有10个，鼓楼医院就是其中之一。
第三方的巨大价值
虽然认识到病理重要性的医院负责人越来越多，但是，如鼓楼医院一般可以给予病理科很好发展空间的医院，毕竟是少数。
刘宝瑞说，目前病理学科的人员不足。一方面，病理专家的培养比较慢，需要多年的知识积累。另一方面，并不是所有医院都有条件设立病理科，但这些中等医院和小医院又不可能不做手术。
「我是上世纪80年代初读临床，当时老师引导我们要多和平台科室学习交流，眼勤手勤腿勤，要多跑动，临床往实验室跑，实验室医生往临床跑。但是如果临床和病理医生都缺乏，那就没时间跑。这就涉及到深层次的现实问题。」
也因此，「近年来涌现的第三方病理，价值巨大。」刘宝瑞认为，这是解决我国病理专家缺乏的有效路径之一。
我国医学独立实验室机构起步较晚，直到上世纪90年代才零星出现。朱明华说，2005年第三方只有85家，目前已有1000多家，其中有病理检测的机构200家左右。「水平不太齐整。」
「2016年卫健委65号文后，先后成立了3家单体的病理诊断中心——上海衡道、无锡钧健、石家庄厚朴。」朱明华说。
在刘宝瑞看来，第三方机构在分子生物学方面非常娴熟，但缺少临床医疗经历，没有临床上的摸爬滚打，所以要充分发挥第三方的作用，关键是要和临床在一起，多沟通多协作。
从长期担任临床科室主任的经历来看，刘宝瑞说，临床医生的主流心态，还是渴望和病理学家沟通，因为临床往往是表象，本质是病理和病理细胞、分子。
「现在尤其分子病理发展很快，在临床各个角落都会发挥作用，不断刷新大家的知识。如果病理专家把病理经过做成PPT给临床讲解，我相信临床医生会很惊讶，也很佩服，对病理就会很渴望。」
此外，病理专家和临床医生也需要经常进行学术交流，以确保病理报告的信息量能够充分传递。「病理传递的信息是巨大的，不是单纯一句话结论，而是一个很复杂的过程，所以表述一定要让临床主任读懂，某个指标为什么这么分析。」
而这样的学术交流，刘宝瑞建议说，可以离开宾馆、会场，更多到现场去走一走看一看。「比如衡道病理把临床医生拉过去参观他们的质控，他们的工作流程；同时，也可以把病理医生拉到临床，这样效果会截然不同，彼此更有成长。」
以穿刺为例，刘宝瑞说，实地的参观学习也在推进临床标准的改变。
「过去很多医生、病人家属都有顾虑，穿刺的成功率如何？副作用如何？会不会促进转移？但是有一天我们走出国门，到国外的临床病理科参观访问，顾虑就会少很多。因为在细分医学引领的国家，肿瘤活检、穿刺是常态。很多医院的病理科，活检病理工作量占了一大块。」
刘宝瑞对未来病理的更好发展充满乐观。他认为，随着医院的进步和精准医学的推进，年轻一代的病理与临床医生之间的沟通融合会做得更好。「医学是一辈子不断学习的过程，疾病的变化也要求我们不断学习，不断进步。」