【衡道丨资讯】PQCC陈杰教授：把病理质控体系下沉到地市级
国家病理质控中心(PQCC)2018年的抽样调查显示，被调查的8000多家医院中，4369家没有病理科（占52.5%）；配备了病理科的那些医院尚不能100%收集统计资料。至于病理质控工作，目前还局限在公立医疗体系和大医院层面。
随着精准医疗时代的到来，临床上对病理科的要求越来越高，整个病理行业可谓任重道远。在2019年9月初举行的中国非公立医疗机构协会病理学专委会成立大会上，国家病理质控中心主任，北京协和医学院病理系主任，北京协和医院前党委副书记、副院长兼病理科主任陈杰教授接受了衡道医学新媒体的专访，就加强质控体系建设、推动病理行业发展等问题介绍了相关的政策走向和自己的见解。
陈杰 教授 主任医师
北京协和医学院病理系主任、博士生导师
北京协和医院前副院长、党委副书记
北京协和医院病理科前主任
国家病理质控中心主任&专家委员会主任委员
教育部科技委生物与医学学部委员
现任中华医学会理事
中华病理学杂志总编辑
Q：首先请您介绍一下病理质控工作的现状和面临的挑战。
A：病理诊断在术前、术中、术后各个环节，都对治疗方案有决定性的影响。可以说，目前病理诊断仍是最重要的诊断，病理科的责任无比巨大。病理学界一直致力于通过质量控制来提高病理诊断的水准，包括免疫组化、分子检测及常规病理的质控。质控的最终目的就是提供精准的、符合临床治疗要求的病理诊断，这对一家医院而言至关重要，如果得不到保证，临床的诊断和治疗质量将受到影响。
全国病理质控中心一直致力于根据国家的要求制订行业的标准和规范，并通过定期开展质控活动、进行一系列专项培训等，来提升行业水平。2018年，PQCC针对分子病理和免疫组化检测的一些关键分子进行了大量的工作，包括特殊驱动基因的分子检测，如BRAF、EGFR基因；免疫治疗相关标志物的免疫组化检测，如PD-L1表达。在协和医院牵头下，PQCC也开展了一轮PD-L1的室间测评，对全国的PD-L1免疫组化工作开展都产生了一定的影响。
毋庸讳言的是，病理质控虽然做了几年，但现有的框架还不足以做到全行业覆盖，基本上是在大医院层面，一个省级中心要面对的也往往有几千家医院，顾不过来。包括二级医院、以及非公立医疗机构这一块，现在还没有更多的精力去把它全涵盖。
今后我们的策略是国家的中心抓省重点医院，每个省也就是两三家左右；鼓励各省把本地的省市三级医院抓好；同时健全病理质控的组织架构，把它延伸到地市一级。敦促各个省市的中心开展更多的工作，让病理质控逐步涵盖全部的二级医院，民营医院包括第三方病理诊断机构。
Q：可以说，病理质控的任务相当艰巨，您认为应该怎样推动这项工作？
A：首先要做的一点是提高送检率。统计数据显示，我们的床位数和病理量不成匹配，说明很多时候人体上取下来的东西没有做病理，甚至很多标本直接就扔了，这不符合现代医学精神——按照现代医学的标准，哪怕只是一间诊所，只要是身体上取下来的东西，就必须送去做病理。这么大的病床数，这么多的病人，如果按照现代医学的标准送检的话，那我们病理的量应该是现在的几倍。
病理质控的另一个抓手就是室间质评。通过室间质评活动，不仅有利于自上而下地推行贯彻标准，同时也使质控工作的关注度大幅提高。值得一提的是，除了全国范围内质控项目的开展，各个省市的质控中心也自发开展了多项室间质评工作，进一步提高了病理科分子和免疫组化的检测水平。
Q：您刚才提到了第三方，未来这一块的病理质控工作应该怎么去加强？
A：第三方、包括社会办医领域的病理方面的质控，是个新的问题。非公立医疗机构是社会办医的组成部分，这部分应该有很大发展前景，政策层面也不断鼓励，这块会极大补充公立医疗机构服务不足带来的问题和短板，有助于共同打造新的病理业态。我们病理质控也要研究如何实现全覆盖。
就质控工作本身而言，无须区分医疗机构的性质，大家都是为临床、为患者服务，质控执行的标准也应该是一样的。从管理上说，可能有不同的规范，公立医院发展了这么多年，相对成熟一些，第三方、社会办医领域的病理质控规范也正在逐步出台，有望被纳入正规渠道。
从另一方面说，第三方也好，独立实验室也好，这些新生事物虽然比较薄弱，但反过来想，白纸上更容易描绘最新最美的画卷。我个人也接触过一些规模比较大的第三方机构，他们的运作比较规范，质控工作有很好的基础。以这次中国非公立医疗机构协会病理学专委会的成立为契机，也会有助于推动这一块的病理质量控制的开展。将来的发展让我们拭目以待。
Q：现在国内有不少外资医院，他们的病理诊断业务一般是外包给外部机构，还有越来越多的国内患者申请国际会诊，这就产生了一个问题：国内机构签发的病理诊断报告如何与国际接轨。这方面您有什么建议？
A：乍看上去，国外的病理诊断报告写得比较详细，因为他们病理医生多（从病理医生与临床医生的数量比例就能看出来），时间比较充裕，要求国内做到这样比较困难，关键是人手不够，病理医生在签发报告时不可能写很长的评论。
但是我们使用的相关指标是经专家们反复研讨提炼出来的，对于病理质量是非常重要的，国家卫健委第一批发布的有确定的质控指标的六个学科就包括病理。应该说国内机构签发的病理诊断报告与国际上是相通的，一些大的三甲医院病理诊断水平也非常高。特别是近年来，我们鼓励大家使用WHO或是国际学术文献中通用的术语，在规范方面也参考了诸如NCCN（美国国家综合癌症网络）、CAP（美国病理学家协会）等国际组织的相关标准，我们的报告规范也在逐渐与国际接轨。
Q：病理报告的水平是一方面，另外我们了解到，国内出的病理报告各家的都不一样，在格式方面是否有可能统一起来？
A：的确在执行过程中，我们的病理诊断报告质量参差不齐，报告格式还有待进一步规范化，统一病理诊断报告的格式是有必要的，我们其实是推荐这么做的，要有一个规范。像北京的质控中心对于某些肿瘤怎么报告，有个规范化的格式。上海、杭州等做质控比较早的地方，应该都有这样的做法——从全国的角度看，应该吸取各地方的长处，搞个统一格式。
这样的格式是依据临床的需要、通过专家研讨制订出来的。我也曾牵头出过一本册子，包括怎么取材，免疫组化怎么开，包括具体的格式我们有一些举例，比如胃癌应该怎么报等等。临床方面需要相关的信息，像肿瘤的情况、切缘的情况、淋巴结的情况、侵犯的程度等，因为这涉及到肿瘤的分期，对临床的治疗有重要的指导作用。所以我们说规范是应该的，但是中国太大，有些事需要不断地推。这也是我们下一步质控需要做的，可以结合病理质控体系的下沉和健全来同步推进，全国病理质控网络的一个目的就是从上到下来推规范，从国家到省市到地市，通过这样的一个网络，无论是社会办还是公立的，把应该质控的医疗机构都纳入。
Q：本轮医改中在推检查检验结果的互通互认，这样可以提高资源利用效率，也有利于节约医保基金，将来病理报告的规范统一，是否也有利于通往这一步？
A：病理诊断结果的互认，可能有很多技术上的问题，短时间内不能解决。因为病理诊断不完全是客观的，实际上很大程度上有主观的成分，不同的病理医生有不同的背景和经历，不同的关注侧重点，不同的诊断思路。实话说，一个基层医院的病理报告，协和是不敢直接拿来照着做手术的。万一错了，这责任是谁的？
所以可行的方案是，我们还是从规范和技术入手，质控做好了，作为一个实验室的产品来说是没有问题的，无论拿到哪家医院应该都没有问题，分子的也好，免疫组化也好，不用再重做了，片子拿过来不同的医生再看一下，重新评估一下。能做到这一点就很不错，这也体现出病理质控的意义。
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